Пульсационный индекс (ПИ) отражает сопротивление кровотоку в сосуде. Нормальный ПИ меняется со сроком беременности, поэтому само число без срока мало что говорит. Калькулятор сравнивает ПИ с распределением у плодов того же срока и выдаёт перцентиль и z-score. Перцентиль 50 соответствует медиане, z-score 0 — тоже медиане; z-score ±1,645 соответствует 5-му и 95-му перцентилям.
Калькулятор отмечает четыре количественных признака, которые входят в барселонский протокол и критерии Delphi: ПИ артерии пуповины выше 95-го перцентиля, ПИ средней мозговой артерии (СМА) ниже 5-го перцентиля, церебро-плацентарное отношение (ЦПО) ниже 5-го перцентиля и средний ПИ маточных артерий выше 95-го перцентиля. Нулевой и реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины, изменения a-волны в венозном протоке и КТГ оцениваются врачом по кривой и не вводятся в калькулятор.
Как пользоваться калькулятором
Введите срок беременности в неделях и днях по КТР первого триместра (см. калькулятор срока по первому скринингу). Введите ПИ артерии пуповины (свободная петля) и ПИ СМА: калькулятор сам рассчитает ЦПО = ПИ СМА / ПИ артерии пуповины. Для маточных артерий введите ПИ правой и левой артерии: калькулятор возьмёт их среднее. Нормативы артерии пуповины, СМА и ЦПО действуют с 20+0 до 41+6 недели, нормативы маточных артерий — с 11+0 до 41+6 недели.
Какие нормативы использованы
Артерия пуповины, СМА, ЦПО. Ciobanu и соавт. (Fetal Medicine Foundation, 2019) построили нормативы по 72 387 беременностям при обследовании в 20–22, 31–33, 35–36 и 41 неделю. Авторы приняли log10-нормальное распределение. Калькулятор берёт медиану и 5-й/95-й перцентили из таблицы 2 статьи, рассчитывает по ним среднее и SD log10(ПИ) для каждой недели и интерполирует их линейно по дням. Такой расчёт воспроизводит все перцентили таблицы (10, 25, 75, 90-й) с точностью до 0,002.
Маточные артерии. Gómez и соавт. (2008): ln(средний ПИ) = 1,39 − 0,012 × срок + 0,0000198 × срок², SD = 0,272 − 0,000259 × срок, где срок — в днях. Это уравнение использует и барселонский калькулятор. Перцентили в таблице статьи могут отличаться от расчёта на 0,01–0,02 из-за округления коэффициентов в публикации.
Отличие от калькулятора BCNatal. Барселонский калькулятор для СМА и ЦПО использует уравнения Baschat 2003 (средние значения совпадают с опубликованными), для маточных артерий — Gómez 2008. Для артерии пуповины и венозного протока в его списке литературы указаны Arduini 1990 и Hecher 1994. Стандартные отклонения нормативов Arduini, Baschat и Hecher не удалось проверить по первоисточникам, поэтому для артерии пуповины, СМА и ЦПО здесь использованы нормативы FMF. Около порогов результат двух калькуляторов может различаться. Венозный проток в расчёт не включён.
| Нед | ПИ АП 50-й | ПИ АП 95-й | ПИ СМА 5-й | ПИ СМА 50-й | ЦПО 5-й | ЦПО 50-й |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 20 | 1,218 | 1,553 | 1,162 | 1,486 | 0,872 | 1,212 |
| 21 | 1,197 | 1,526 | 1,213 | 1,540 | 0,934 | 1,289 |
| 22 | 1,176 | 1,499 | 1,263 | 1,595 | 0,996 | 1,367 |
| 23 | 1,155 | 1,472 | 1,313 | 1,651 | 1,059 | 1,447 |
| 24 | 1,134 | 1,446 | 1,360 | 1,705 | 1,121 | 1,526 |
| 25 | 1,113 | 1,420 | 1,405 | 1,757 | 1,181 | 1,605 |
| 26 | 1,092 | 1,395 | 1,445 | 1,805 | 1,237 | 1,680 |
| 27 | 1,070 | 1,371 | 1,478 | 1,848 | 1,290 | 1,751 |
| 28 | 1,049 | 1,346 | 1,504 | 1,883 | 1,336 | 1,817 |
| 29 | 1,028 | 1,322 | 1,521 | 1,909 | 1,375 | 1,875 |
| 30 | 1,007 | 1,299 | 1,527 | 1,924 | 1,406 | 1,924 |
| 31 | 0,986 | 1,275 | 1,521 | 1,926 | 1,426 | 1,962 |
| 32 | 0,965 | 1,252 | 1,503 | 1,915 | 1,436 | 1,988 |
| 33 | 0,944 | 1,229 | 1,472 | 1,889 | 1,434 | 2,000 |
| 34 | 0,923 | 1,207 | 1,427 | 1,848 | 1,419 | 1,997 |
| 35 | 0,902 | 1,184 | 1,369 | 1,791 | 1,392 | 1,979 |
| 36 | 0,881 | 1,162 | 1,300 | 1,718 | 1,353 | 1,944 |
| 37 | 0,860 | 1,140 | 1,219 | 1,632 | 1,301 | 1,894 |
| 38 | 0,839 | 1,118 | 1,129 | 1,532 | 1,239 | 1,827 |
| 39 | 0,818 | 1,097 | 1,032 | 1,421 | 1,167 | 1,747 |
| 40 | 0,797 | 1,075 | 0,931 | 1,302 | 1,086 | 1,653 |
| 41 | 0,776 | 1,053 | 0,827 | 1,177 | 1,000 | 1,547 |
| Нед | 5-й перцентиль | 50-й перцентиль | 95-й перцентиль |
|---|---|---|---|
| 11 | 1,18 | 1,79 | 2,70 |
| 12 | 1,11 | 1,68 | 2,53 |
| 13 | 1,05 | 1,58 | 2,38 |
| 14 | 0,99 | 1,49 | 2,24 |
| 15 | 0,94 | 1,41 | 2,11 |
| 16 | 0,89 | 1,33 | 1,99 |
| 17 | 0,85 | 1,27 | 1,88 |
| 18 | 0,81 | 1,20 | 1,79 |
| 19 | 0,78 | 1,15 | 1,70 |
| 20 | 0,74 | 1,10 | 1,61 |
| 21 | 0,71 | 1,05 | 1,54 |
| 22 | 0,69 | 1,00 | 1,47 |
| 23 | 0,66 | 0,96 | 1,41 |
| 24 | 0,64 | 0,93 | 1,35 |
| 25 | 0,62 | 0,89 | 1,30 |
| 26 | 0,60 | 0,86 | 1,25 |
| 27 | 0,58 | 0,84 | 1,21 |
| 28 | 0,56 | 0,81 | 1,17 |
| 29 | 0,55 | 0,79 | 1,13 |
| 30 | 0,54 | 0,77 | 1,10 |
| 31 | 0,52 | 0,75 | 1,06 |
| 32 | 0,51 | 0,73 | 1,04 |
| 33 | 0,50 | 0,71 | 1,01 |
| 34 | 0,50 | 0,70 | 0,99 |
| 35 | 0,49 | 0,69 | 0,97 |
| 36 | 0,48 | 0,68 | 0,95 |
| 37 | 0,48 | 0,67 | 0,94 |
| 38 | 0,47 | 0,66 | 0,92 |
| 39 | 0,47 | 0,65 | 0,91 |
| 40 | 0,47 | 0,65 | 0,90 |
| 41 | 0,47 | 0,65 | 0,89 |
Церебро-плацентарное отношение
ЦПО — отношение ПИ средней мозговой артерии к ПИ артерии пуповины. При плацентарной недостаточности сопротивление в артерии пуповины растёт, а сосуды мозга плода расширяются, поэтому ЦПО снижается. ЦПО ниже 5-го перцентиля при ПМП ниже 10-го перцентиля входит в критерии ЗРП I стадии барселонского протокола и в критерии поздней ЗРП по консенсусу Delphi.
Стадии ЗРП по барселонскому протоколу
Figueras и Gratacós (2014) предложили разделять малых плодов на малых для срока (МГВ) и плодов с задержкой роста (ЗРП) и делить ЗРП на стадии по степени нарушения плацентарной функции. От стадии зависят частота контроля и срок родоразрешения. Таблица ниже приведена по актуальному протоколу BCNatal «Fetal growth disorders», который развивает эту классификацию. Все стадии требуют ПМП ниже 10-го перцентиля: отклонения допплерометрии без малой массы плода не дают диагноза ЗРП. Стадию I ставят при ПМП ниже 3-го перцентиля независимо от допплерометрии или при ПМП ниже 10-го перцентиля с отклонением ЦПО, ПИ СМА или ПИ маточных артерий. Массу плода и её перцентиль можно рассчитать в калькуляторе массы плода по УЗИ (Hadlock) и калькуляторе фетометрии.
| Стадия | Критерии (любой из) | Контроль допплерометрии | Родоразрешение |
|---|---|---|---|
| Малый для срока плод (МГВ) | ПМП от 3-го до 10-го перцентиля, допплерометрия в норме | каждые 2–3 недели | с 40 недель, способ по акушерским показаниям |
| ЗРП I | ПМП ниже 3-го перцентиля; или ПМП ниже 10-го перцентиля и любой из признаков: ЦПО ниже 5-го перцентиля (дважды с интервалом более 12 ч), ПИ СМА ниже 5-го перцентиля (дважды с интервалом более 12 ч), средний ПИ маточных артерий выше 95-го перцентиля | каждые 1–2 недели | с 37 недель, влагалищные роды не противопоказаны |
| ЗРП II | ПМП ниже 10-го перцентиля и нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины (более 50 % циклов, в обеих артериях, дважды с интервалом более 12 ч) | каждые 2–4 дня | с 34 недель, плановое кесарево сечение |
| ЗРП III | ПМП ниже 10-го перцентиля и реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины, или ПИ венозного протока выше 95-го перцентиля, или нулевой кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий (дважды с интервалом 6–12 ч) | каждые 24–48 ч | с 30 недель, плановое кесарево сечение |
| ЗРП IV | ПМП ниже 10-го перцентиля и реверсный кровоток в венозном протоке в фазу сокращения предсердий; или патологическая вариабельность при компьютерной КТГ (STV менее 2,6 мс в 26–28+6 недель, менее 3 мс с 29 недель; без компьютерной КТГ — вариабельность менее 5 уд/мин); или более 2 спонтанных децелераций за 10 минут в течение 30 минут | каждые 12–48 ч | с 26 недель, плановое кесарево сечение |
По протоколу BCNatal допплерометрию ЦПО проводят при каждом визите, маточные артерии — при постановке диагноза и затем каждые 4 недели, венозный проток — только при отклонениях в артерии пуповины, СМА или ЦПО. КТГ проводят со II стадии и только после 26 недель.
Определение ЗРП по консенсусу Delphi
Международный консенсус Delphi (Gordijn и соавт., 2016) — самое распространённое определение ЗРП, его воспроизводят практические рекомендации ISUOG 2020. Он разделяет раннюю и позднюю ЗРП по сроку 32 недели.
| Форма | Достаточно одного признака | Или сочетание признаков |
|---|---|---|
| Ранняя ЗРП, срок до 32 недель | ОЖ или ПМП ниже 3-го перцентиля; нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины | ОЖ или ПМП ниже 10-го перцентиля вместе с ПИ маточных артерий выше 95-го перцентиля и/или ПИ артерии пуповины выше 95-го перцентиля |
| Поздняя ЗРП, срок 32 недели и больше | ОЖ или ПМП ниже 3-го перцентиля | Минимум 2 из 3: ОЖ или ПМП ниже 10-го перцентиля; снижение ОЖ или ПМП по центильным кривым более чем на 2 квартили; ЦПО ниже 5-го перцентиля или ПИ артерии пуповины выше 95-го перцентиля |
Для клинической оценки массы плода без УЗИ на этом сайте есть метод Рудакова, но для диагноза ЗРП нужна ультразвуковая биометрия.
Частые вопросы о допплерометрии плода
Что такое барселонский калькулятор допплерометрии плода?
Барселонский калькулятор — онлайн-калькулятор BCNatal (Fetal Medicine Barcelona). Он переводит ПИ артерии пуповины, средней мозговой артерии, маточных артерий и венозного протока в перцентили для срока беременности. Калькулятор на этой странице — русскоязычный аналог, он не является официальным инструментом BCNatal. Для артерии пуповины, СМА и ЦПО он использует нормативы Fetal Medicine Foundation (Ciobanu 2019), для маточных артерий — нормативы Gómez 2008.
Как рассчитать церебро-плацентарное отношение (ЦПО)?
ЦПО = ПИ средней мозговой артерии / ПИ артерии пуповины. Например, в 32 недели 3 дня ПИ СМА 1,92 и ПИ артерии пуповины 0,97 дают ЦПО ≈ 1,98, это около медианы для срока. ЦПО ниже 5-го перцентиля — признак перераспределения кровотока в пользу мозга плода.
Какие показатели допплерометрии плода считают патологическими?
Количественные пороги задают по перцентилям для срока: ПИ артерии пуповины выше 95-го перцентиля, ПИ средней мозговой артерии ниже 5-го перцентиля, ЦПО ниже 5-го перцентиля, средний ПИ маточных артерий выше 95-го перцентиля. Нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и изменения a-волны в венозном протоке оценивают по форме кривой.
Какие стадии ЗРП выделяет барселонский протокол?
Протокол Figueras и Gratacós (BCNatal) выделяет стадии I–IV. Все стадии требуют предполагаемой массы плода ниже 10-го перцентиля. Стадия I: масса плода ниже 3-го перцентиля, или масса ниже 10-го перцентиля в сочетании с ЦПО ниже 5-го, ПИ СМА ниже 5-го или средним ПИ маточных артерий выше 95-го перцентиля. Стадия II: нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины. Стадия III: реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины или ПИ венозного протока выше 95-го перцентиля. Стадия IV: реверсная a-волна в венозном протоке или патологическая КТГ. От стадии зависят частота контроля и срок родоразрешения: 37, 34, 30 и 26 недель.
Как ставят диагноз ЗРП по консенсусу Delphi?
По консенсусу Delphi (Gordijn 2016) ранняя ЗРП (до 32 недель) — это ОЖ или ПМП ниже 3-го перцентиля, или нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины, или ОЖ/ПМП ниже 10-го перцентиля вместе с ПИ маточных артерий и/или артерии пуповины выше 95-го перцентиля. Поздняя ЗРП (с 32 недель) — ОЖ или ПМП ниже 3-го перцентиля или минимум два из трёх признаков: ОЖ/ПМП ниже 10-го перцентиля, снижение ОЖ/ПМП более чем на две квартили, ЦПО ниже 5-го или ПИ артерии пуповины выше 95-го перцентиля.
Почему результат может отличаться от калькулятора BCNatal?
Калькуляторы используют разные нормативы. Барселонский калькулятор для СМА и ЦПО использует уравнения Baschat 2003, для артерии пуповины — нормативы из своего списка литературы (Arduini 1990). Этот калькулятор использует нормативы Fetal Medicine Foundation (Ciobanu 2019, 72 387 беременностей). Около порогов 5-го и 95-го перцентиля результат может различаться. Для маточных артерий оба калькулятора используют одно уравнение Gómez 2008.
Почему в калькуляторе нет венозного протока?
Коэффициенты нормативов ПИ венозного протока, которые использует барселонский калькулятор, не удалось проверить по первоисточнику, поэтому венозный проток в расчёт не включён. ПИ венозного протока оценивают по нормативам, которые применяет ваш центр.