Хирургический инструментарий и оперативная техника в акушерстве

ВведениеКак пользоваться пособием

Пособие построено по принципу «инструмент → действие → результат». Оно не заменяет национальные руководства и клинические рекомендации, а служит настольным справочником на первые месяцы работы в родильном отделении и операционной.

Раздел 1Общие правила работы с хирургическим инструментарием

1.1. Классификация инструментов по назначению

Любой акушерский набор — от набора для осмотра шейки матки до большого набора для кесарева сечения — собирается из пяти функциональных групп. Ординатору полезно мысленно раскладывать стол именно по группам: это ускоряет поиск инструмента и делает просьбу к операционной сестре однозначной.

1.2. Правила подачи инструментов и поведение в операционной

1. Инструмент подаётся рукояткой в ладонь хирурга, рабочей частью к операционной сестре, лёгким «ударом» — так, чтобы хирург не отводил взгляд от раны.
2. Скальпель подаётся лезвием вниз, обухом к ладони, либо в лотке (нейтральная зона) — это базовое правило профилактики травм иглой и лезвием.
3. Иглодержатель подаётся заряженным: игла зафиксирована в дистальной трети браншей, остриё направлено влево от хирурга, нить свободно свисает на 2/3 длины.
4. Пинцет подаётся в закрытом виде, браншами вниз; ножницы — кольцами к хирургу, в сомкнутом положении.
5. Все острые предметы передаются через нейтральную зону (лоток), «из рук в руки» — только по прямой просьбе.
6. Инструмент, побывавший в полости матки или в просвете кишки, считается условно грязным и на общий стол не возвращается (откладывается в отдельный лоток).
7. Стерильная зона — от уровня стола до уровня плеч; руки хирурга не опускаются ниже пояса и не поднимаются выше плеч.

1.3. Счёт салфеток, инструментов и игл

Счёт выполняется операционной сестрой вслух совместно с ассистентом трижды: до начала операции, перед ушиванием матки (при кесаревом сечении — перед ушиванием брюшины/апоневроза) и после завершения кожного шва. Результат заносится в протокол операции.

При осмотре родовых путей действует аналогичное правило: количество тупферов и салфеток, введённых во влагалище, фиксируется, и влагалищный тампон/салфетка после осмотра обязательно извлекаются с записью в истории родов.

Раздел 2Атлас инструментов

Фотографии инструментов — материалы Wikimedia Commons, распространяемые под свободными лицензиями (перечень с указанием авторов и лицензий приведён в приложении 8.4). Внешний вид конкретного инструмента может отличаться у разных производителей; определяющими являются форма рабочей части и наличие/отсутствие кремальеры.

2.1. Набор для осмотра родовых путей и зашивания разрывов

Минимальный набор («малый акушерский набор»), который должен быть развёрнут в родильном зале к моменту рождения последа. Стандартная комплектация: 2 ложкообразных зеркала (или зеркало + подъёмник), 4–6 окончатых зажимов, иглодержатель, пинцеты, ножницы, корнцанг, шовный материал, стерильные салфетки и тупферы.

Зеркало ложкообразное (Симса, Отта)

speculum vaginale Sims

Основной инструмент осмотра. Вводится по задней стенке влагалища, оттесняет промежность кзади. Работает в паре с подъёмником, который отводит переднюю стенку.

Зеркало створчатое (Куско)

speculum bivalve Cusco

Самодержащееся двустворчатое. Для послеродового осмотра менее удобно (малый обзор сводов, не позволяет ассистенту менять экспозицию), применяется при осмотре на кресле в послеродовом периоде.

Зажим окончатый (Рампли, Ферстера)

forceps fenestrata

Ключевой инструмент осмотра шейки: атравматично захватывает край шейки и позволяет «перешагивать» по кругу. Также используется для обработки поля тупфером.

Щипцы пулевые и Мюзо

tenaculum, forceps Museux

Однозубые (пулевые) и многозубые (Мюзо) щипцы для низведения шейки. В раннем послеродовом периоде предпочтительны окончатые зажимы — пулевые прорезают отёчную ткань.

Иглодержатель (Гегара, Матье)

acus tenaculum, Hegar / Mathieu

Гегар — прямые бранши с кольцами и кремальерой, удерживается «тремя пальцами». Матье — изогнутый, с пружинной рукояткой, удобен при глубоком шве во влагалище.

Пинцет анатомический и хирургический

pinceta anatomica / chirurgica

Анатомический (насечки) — для нежных тканей, слизистой, серозы; хирургический (зубчики) — для кожи и апоневроза. Пинцет Адсона — короткий, для точных манипуляций на коже промежности.

Ножницы прямые/изогнутые (Купера, Мейо)

forfex Cooper, Mayo

Прямые — для отсечения лигатур, изогнутые тупоконечные Купера — для эпизиотомии и рассечения тканей. Ножницы для нитей никогда не используются для тканей и наоборот.

Корнцанг

forceps Cheatle

Изогнутый мощный зажим для подачи стерильного материала, обработки операционного поля тупфером, извлечения салфеток из влагалища.

Кюретка тупая (Бумма)

curetta obtusa Bumm

Для ревизии полости матки при подозрении на остатки плацентарной ткани. В раннем послеродовом периоде — только тупая, крупная, под контролем УЗИ и с адекватным обезболиванием.

Расширители Гегара

dilatatores Hegar

Набор металлических бужей возрастающего диаметра (№ 4–24, шаг 0,5–1 мм). В акушерстве — для восстановления проходимости цервикального канала (лохиометра), при вакуум-аспирации.

2.2. Набор для операции кесарева сечения

Большой акушерский набор дополняет малый инструментами для лапаротомии: расширяющими, зажимными в большом количестве и аспиратором. Ниже — ключевые позиции.

Скальпель

scalpellus

Брюшистый (№ 20–24) — кожа, апоневроз; остроконечный (№ 11) — вскрытие матки, прокол. Отдельный скальпель на матку («чистый») — распространённая практика.

Зажим Кохера

forceps Kocher

С зубчиками на конце и кремальерой. Гемостаз в апоневрозе, захват углов раны матки, пережатие пуповины.

Зажим Бильрота / «москит»

forceps haemostatica

Без зубчиков, атравматичный гемостаз. «Москит» — для мелких сосудов подкожной клетчатки.

Зажим Алисе

forceps Allis

Мелкие зубчики по всей ширине губок. Захват краёв апоневроза, углов раны матки, плотных тканей без раздавливания.

Цапки бельевые (Бакгауза)

forceps Backhaus

Фиксация операционного белья к коже, крепление магистралей аспиратора и коагулятора.

Зеркало надлобковое Дуайена

speculum Doyen

Ключевой инструмент КС: отводит мочевой пузырь книзу, открывает нижний сегмент. Вводится ассистентом после вскрытия брюшины.

Крючки Фарабефа

retractor Farabeuf

Пластинчатые двусторонние. Разведение краёв раны на этапе апоневроза и мышц.

Ножницы Метценбаума

forfex Metzenbaum

Длинные тонкие бранши для препаровки пузырно-маточной складки и деликатного рассечения тканей.

Наконечник аспиратора (Янкауэра)

Yankauer

Эвакуация околоплодных вод и крови. Один из двух отсосов подключают до разреза матки.

Зажим пуповинный

clamp umbilicalis

Одноразовый пластиковый зажим; при КС пуповину пережимают двумя зажимами Кохера и пересекают между ними.

Иглы хирургические

acus chirurgica

Колющие (taper) — матка, брюшина, мышцы; режущие (cutting) — кожа, апоневроз; обратно-режущие — кожа промежности.

Атравматический шовный материал

sutura atraumatica

Нить впаяна в иглу. Стандарт для матки (полиглактин 910 № 1–0/1) и апоневроза (№ 1).

2.3. Иглы и их выбор

Кривизна иглы обозначается долей окружности: 1/2 круга — стандарт для глубоких швов (матка, промежность), 3/8 — для кожи и поверхностных слоёв, 5/8 — в глубоких узких полостях.

Раздел 3Осмотр родовых путей после родов

3.1. Показания, условия, обезболивание

Осмотр мягких родовых путей в зеркалах после рождения последа — обязательная процедура для всех родильниц, независимо от наличия кровотечения и паритета. Скрытые разрывы шейки матки встречаются у большинства первородящих; невыявленный разрыв — источник позднего кровотечения, гематомы параметрия, в отдалённом периоде — истмико-цервикальной недостаточности и эктропиона.

Условия

• Матка сокращена, послед родился и осмотрен на целость; кровопотеря оценена.
• Мочевой пузырь опорожнён катетером — переполненный пузырь смещает шейку и мешает обзору.
• Хорошее освещение (передвижная лампа), ассистент, венозный доступ, развёрнутый стерильный набор.
• Родильница на кровати Рахманова или в кресле, в положении для литотомии.

Обезболивание

3.2. Пошаговый алгоритм осмотра

1. Подготовка. Информирование родильницы, согласие. Обработка наружных половых органов антисептиком, стерильное бельё под таз и на бёдра. Хирург в стерильных перчатках, ассистент рядом. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Наружный осмотр. Последовательно: клитор и периуретральная область → малые и большие половые губы → преддверие и область уретры → задняя спайка → кожа промежности → перианальная область. Оценивают тонус наружного сфинктера ануса.
3. Введение зеркал. Ложкообразное зеркало Симса вводят по задней стенке влагалища, отжимая промежность кзади; подъёмником Отта поднимают переднюю стенку. Зеркала удерживает ассистент. Аспиратором или тупфером удаляют сгустки, поле осушают.
4. Осмотр шейки матки «по циферблату». Двумя окончатыми зажимами захватывают край наружного зева на 12 и 2 часах. Далее зажимы «перешагивают» по кругу с шагом 2 часа: 2 и 4 → 4 и 6 → … → 10 и 12, при каждой перестановке разворачивая захваченный участок к свету. Так последовательно осматривается вся окружность зева и вся длина каждого разрыва до его верхнего угла.
5. Осмотр сводов и стенок влагалища. Правый и левый боковые своды, задний свод; затем, постепенно извлекая зеркало, — задняя, боковые и передняя стенки влагалища на всём протяжении, включая нижнюю треть и область малых губ. Особое внимание — области швов от предыдущих родов и участкам с нарастающим выбуханием (гематома).
6. Осмотр промежности. Определяют глубину и границы разрыва: слизистая влагалища → кожа промежности → мышцы промежности (луковично-губчатая, поверхностная поперечная, мышца, поднимающая задний проход) → наружный сфинктер ануса → слизистая прямой кишки.
7. Ректальное исследование — обязательный этап при любом разрыве промежности. Указательный палец в прямую кишку, большой — на промежность («pill-rolling»): оценивают целость слизистой прямой кишки и наличие дефекта сфинктера (симптом «прорехи»), а также исключают проведение нити через слизистую прямой кишки после ушивания.
8. Гемостаз и решение. Определяют объём вмешательства: не кровоточащие разрывы шейки менее 1 см и поверхностные ссадины слизистой можно не ушивать; всё остальное подлежит восстановлению.
9. Завершение. Извлечение всех салфеток и тупферов, счёт; повторная оценка тонуса матки и объёма кровопотери; запись в истории родов с указанием локализации и степени каждого разрыва и способа его ушивания.

3.3. Чек-лист и типичные ошибки

Раздел 4Родовой травматизм: виды разрывов

4.1. Разрывы промежности

Используется единая классификация RCOG/ВОЗ, принятая и в отечественных клинических рекомендациях. Разрывы III и IV степени объединяют термином ОАСТ — акушерская травма анального сфинктера (OASIS, obstetric anal sphincter injuries).

4.2. Разрывы влагалища, вульвы и гематомы

4.3. Разрывы шейки матки

Типичная локализация — 3 и 9 часов условного циферблата. Причины: ригидность шейки, быстрые роды, крупный плод, оперативные вагинальные роды, потуги при неполном раскрытии, рубцовые изменения после конизации.

4.4. Эпизиотомия и перинеотомия

4.5. Разрыв матки

Отдельная нозология, не относящаяся к разрывам мягких родовых путей, но которую ординатор обязан исключить при III степени разрыва шейки, при кровотечении неясного генеза и у любой пациентки с рубцом на матке.

Раздел 5Техника зашивания разрывов

5.1. Общие принципы

1. Сначала верхний угол. Первый шов накладывается на 0,5–1,0 см выше (глубже) верхнего угла раны — сократившийся сосуд всегда лежит проксимальнее видимого края.
2. Восстановление анатомии, а не «сшивание краёв». Ткани сопоставляются послойно, одноимённый слой к одноимённому; ориентиры — гименальное кольцо, край эпизиотомии, кожно-слизистая граница.
3. Без натяжения и без «мёртвых пространств». Ушитая рана не должна иметь полостей, где скапливается кровь: гематома → инфекция → расхождение швов.
4. Минимум шовного материала. Избыточное количество узлов и толстая нить усиливают болевой синдром и потребность в снятии швов.
5. Рассасывающийся синтетический материал вместо кетгута. Полиглактин 910 быстрого рассасывания даёт меньше боли и меньше потребности в удалении швов.
6. Контроль результата. После ушивания — ректальное исследование (нет ли нити в просвете кишки), оценка проходимости влагалища (проходит 2 пальца), контроль гемостаза, счёт салфеток.

Работа иглодержателем

Игла захватывается в дистальной трети браншей на границе задней и средней трети иглы; прокол выполняется вращением кисти по дуге иглы, а не «проталкиванием».

Восстановление промежности

Классическая иллюстрация послойного восстановления: швы на слизистую влагалища, глубокий слой мышц промежности и кожу.

5.2. Зашивание разрыва шейки матки

1. Шейку низводят двумя окончатыми зажимами, наложенными по обе стороны от разрыва, и выводят разрыв в поле зрения; ассистент удерживает зеркала.
2. Визуализируют верхний угол. Если угол не виден — шейку низводят сильнее, при невозможности — осмотр переносится в операционную (подозрение на переход на нижний сегмент).
3. Первый шов — выше угла на 0,5–1 см, захватывая всю толщу шейки, кроме слизистой цервикального канала (нить в канале приводит к образованию свищевого хода и эндоцервициту).
4. Далее — отдельные узловые швы через 1,0–1,5 см по направлению к наружному зеву. Узлы завязывают со стороны влагалища.
5. Материал: рассасывающийся, полиглактин 910 № 0 или 1 (2/0 при небольшом разрыве), игла колющая или колюще-режущая 1/2 окружности.
6. Оценка гемостаза; концы нитей срезают, оставляя 0,7–1 см.

5.3. Зашивание разрывов влагалища и вульвы

• Стенка влагалища: непрерывный обвивной шов от верхнего угла к гименальному кольцу, захватывая подлежащие ткани для облитерации мёртвого пространства. Материал — полиглактин 910 2/0, игла колющая 1/2.
• Глубокий разрыв бокового свода: лучше отдельные узловые швы — они позволяют дозировать глубину вкола вблизи сосудистого пучка и мочеточника.
• Периуретральная область: ушивание на введённом катетере Фолея, тонкая нить 3/0–4/0, поверхностные отдельные швы, без захвата уретры; катетер оставляют на 12–24 ч.
• Клитор и малые губы: тонкий рассасывающийся материал 4/0, редкие узловые швы; цель — гемостаз и сопоставление, а не «герметизация».

5.4. Зашивание разрывов промежности I–II степени

Стандарт — трёхэтапная («трёхслойная») техника непрерывным швом, которая по данным сравнительных исследований даёт меньше боли и меньшую потребность в удалении швов, чем отдельные узловые.

1. Подготовка. Инфильтрационная анестезия (лидокаин 1 %, 10–20 мл) веерообразно из двух вколов по краям раны с аспирационной пробой. Ревизия раны, удаление сгустков, оценка глубины, обязательное ректальное исследование.
2. Этап 1 — слизистая влагалища. Первый шов — на 0,5–1 см выше верхнего угла разрыва. Непрерывный обвивной шов до гименального кольца; иглу проводят через слизистую и подлежащую ткань, чтобы не осталось полости. Ориентир правильности — совпадение краёв гимена.
3. Этап 2 — мышцы промежности. Той же нитью (или новой) — 2–4 глубоких шва, захватывающих мышечный слой на всю глубину раны, без прошивания слизистой прямой кишки. Контроль: палец в прямой кишке при глубоком вколе.
4. Этап 3 — кожа. Непрерывный внутрикожный (подкожный) шов по направлению от задней спайки к нижнему углу раны с завязыванием узла в глубине или отдельные узловые швы, не затягиваемые туго (отёк!).
5. Завершение. Ректальное исследование — нить в просвете кишки недопустима (при обнаружении шов снимают и накладывают заново). Влагалище проходимо для двух пальцев. Счёт салфеток. Обработка антисептиком, холод местно на 20–30 мин.

5.5. Разрывы III–IV степени (акушерская травма анального сфинктера)

1. Ревизия и классификация. Определяют степень (3a / 3b / 3c / IV), находят и захватывают зажимами Алисе оба конца наружного сфинктера, которые ретрагируют латерально в ложе.
2. Слизистая прямой кишки (при IV степени). Ушивается первой, отдельными узловыми или непрерывным швом полиглактин 3/0, узлами в просвет кишки или в подслизистый слой; далее — укрепляющий шов на внутренний сфинктер и мышечный слой.
3. Внутренний анальный сфинктер (при 3c и IV). Идентифицируется как бледная «глянцевая» полоска кнутри от НАС; ушивается отдельно узловыми швами ПДС 3/0 или полиглактин 2/0 «конец в конец».
4. Наружный анальный сфинктер. Два равнозначных метода:
   • End-to-end («конец в конец») — 3–4 узловых П-образных или восьмиобразных шва; применяется при 3a, 3b и при частичном разрыве.
   • Overlap («внахлёст») — концы сфинктера перекрывают на 1–1,5 см и фиксируют двумя рядами швов; возможен только при полном разрыве НАС.
   Материал — монофиламентный ПДС 3/0 или полиглактин 2/0; узлы погружают в толщу мышцы.
5. Мышцы промежности, слизистая влагалища и кожа — восстанавливаются по правилам разрыва II степени.
6. Контроль. Ректальное исследование: тонус сфинктера, отсутствие нитей в просвете, целость слизистой.

5.6. Гематомы родовых путей

5.7. Выбор шовного материала при травме родовых путей

Раздел 6Операция кесарева сечения

6.1. Классификация по срочности и показания

Момент извлечения плода и пересечения пуповины

Между двумя зажимами Кохера пуповина пересекается ножницами; ребёнок передаётся неонатологу. Одновременно вводится утеротоник и начинается контроль кровопотери.

6.2. Предоперационная подготовка

• Информированное согласие, оценка анестезиологического риска, группа крови и резус-фактор, заказ компонентов при высоком риске кровотечения.
• Антибиотикопрофилактика — цефалоспорин I–II поколения внутривенно за 30–60 минут до кожного разреза (не после пережатия пуповины); при массе тела > 100 кг доза удваивается.
• Катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея (декомпрессия, контроль диуреза, защита пузыря).
• Профилактика ВТЭО: компрессионный трикотаж, ранняя активизация, при факторах риска — НМГ через 6–12 ч после операции.
• Профилактика аспирации: антациды/ингибиторы протонной помпы, положение с приподнятым головным концом.
• Наклон операционного стола влево на 15° или валик под правую ягодицу — профилактика аортокавальной компрессии.
• Обработка операционного поля; обработка влагалища раствором повидон-йода перед операцией снижает частоту послеоперационного эндометрита.
• «Хирургическая пауза» (time-out): подтверждение личности, показания, аллергий, наличия крови, счёта инструментов.

6.3. Хирургические доступы

6.4. Этапы операции (типовая последовательность)

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Скальпель, гемостаз коагулятором или зажимами Бильрота.
2. Рассечение апоневроза. Поперечный разрез скальпелем на 2–3 см, затем ножницами в стороны (Пфанненштиль) либо расширение пальцами (Джоэл-Кохен). При доступе Пфанненштиля апоневроз отсепаровывается кверху до пупочного кольца и книзу до лона.
3. Разведение прямых мышц живота продольно, тупо, по средней линии. Мышцы не пересекаются.
4. Вскрытие париетальной брюшины. Двумя пинцетами приподнимают складку, надсекают ножницами в верхнем отделе (подальше от мочевого пузыря), рассекают продольно под контролем двух пальцев. Края фиксируют зажимами Микулича к салфеткам.
5. Ограничение операционного поля салфетками, введение надлобкового зеркала Дуайена, отведение мочевого пузыря книзу.
6. Пузырно-маточная складка. Рассекается поперечно ножницами Метценбаума, мочевой пузырь тупо отсепаровывается книзу на 3–5 см. В технике Мисгав-Ладах этап может опускаться.
7. Разрез матки. Поперечный в нижнем сегменте на 1,5–2 см ниже уровня пузырно-маточной складки; скальпелем вскрывают миометрий до плодных оболочек, затем разрез расширяют (тупо по Гусакову или ножницами дугообразно по Дерфлеру). Оболочки вскрывают тупо или скальпелем.
8. Извлечение плода. Ладонь вводят между головкой и нижним сегментом, головку выводят через разрез, ассистент помогает умеренным давлением на дно матки. При тазовом предлежании — извлечение за паховый сгиб или ножку. Плечики выводят поочерёдно.
9. Пережатие и пересечение пуповины. При стабильном состоянии новорождённого — отсроченное на 60 с пережатие. Ребёнок передаётся неонатологу.
10. Утеротоники. Окситоцин внутривенно медленно/инфузией (карбетоцин при высоком риске кровотечения) сразу после извлечения плода.
11. Удаление последа. Предпочтительна тракция за пуповину с контртракцией — меньше кровопотеря и риск эндометрита, чем при ручном отделении.
12. Ревизия полости матки салфеткой на окончатом зажиме или тупой кюреткой; проверка проходимости цервикального канала (при плановом КС до начала родовой деятельности — расширителем Гегара № 10–12).
13. Ушивание матки (см. 6.6). Захват углов раны зажимами Алисе/Кохера — первый приём гемостаза.
14. Контроль гемостаза, ревизия придатков, оценка тонуса матки и объёма кровопотери, удаление салфеток, счёт.
15. Ушивание брюшной стенки послойно (см. 6.7).
16. Завершение. Асептическая повязка, туалет влагалища, оценка выделений, контроль диуреза; наблюдение в палате интенсивного наблюдения 2 часа.

6.5. Разрезы на матке

6.6. Ушивание матки

Однорядный или двухрядный шов

Шовный материал для матки

Полиглактин 910 (Викрил) № 1 или 0 на большой колющей игле 1/2 окружности — стандарт. Альтернатива — полидиоксанон (ПДС) № 1 при необходимости длительного сохранения прочности. Кетгут для матки в современной практике не используется: непредсказуемое рассасывание и выраженная тканевая реакция.

6.7. Ушивание передней брюшной стенки

6.8. Атлас хирургических швов

6.9. Шовный материал

Маркировка упаковки

На упаковке указаны: условный размер (USP), метрический размер, длина нити, тип и длина иглы, её кривизна и профиль сечения. Проверять маркировку до вскрытия — обязанность хирурга.

Полиглактин 910, 3/0

Плетёная рассасывающаяся нить с покрытием — минимальное «пиление» тканей, надёжный узел, предсказуемые сроки потери прочности.

Соответствие условных и метрических размеров нити

Чем больше число перед дробью, тем тоньше нить: 4/0 тоньше 2/0; нить № 1 толще нити № 0.

6.10. Осложнения и особые ситуации

Раздел 7Хирургические узлы и работа с иглодержателем

7.1. Захват иглы

• Игла фиксируется в дистальной трети браншей иглодержателя — так меньше риск поломки инструмента и иглы.
• Точка захвата на игле — граница задней и средней трети (ближе к ушку/месту обжима нити).
• Плоскость иглы перпендикулярна оси иглодержателя; кончик направлен влево у праворукого хирурга.
• Прокол выполняется супинацией кисти по дуге иглы, а не давлением по прямой — иначе игла гнётся, а ткань рвётся.
• Игла выводится пинцетом за тело, не за остриё; повторный захват — снова в дистальной трети.

7.2. Узлы

Раздел 8Приложения

8.1. Чек-лист кесарева сечения

8.2. Контрольные вопросы

1. Почему первый шов при разрыве шейки матки накладывают выше верхнего угла?

Сосуд в разорванной ткани сокращается и уходит проксимальнее видимого края раны; шов, наложенный на уровне угла, не обеспечивает гемостаз и приводит к гематоме параметрия.

2. Пациентка после родов: матка плотная, кровотечение продолжается. Ваши действия?

Источник — травма родовых путей. Осмотр в зеркалах, ревизия шейки «по циферблату», сводов и стенок влагалища; исключить гематому. Утеротоники в этой ситуации неэффективны.

3. Чем отличается разрыв промежности 3b от 3a?

3a — повреждено менее 50 % толщины наружного анального сфинктера, 3b — более 50 %. При 3c дополнительно повреждён внутренний сфинктер.

4. Какое исследование обязательно после ушивания любого разрыва промежности?

Ректальное — для исключения проведения нити через слизистую прямой кишки и оценки целости сфинктера.

5. Назовите отличие разреза Джоэл-Кохена от разреза Пфанненштиля.

Джоэл-Кохен — прямой поперечный разрез выше (на 3–4 см ниже линии между передними верхними остями), ткани разводятся преимущественно тупо, апоневроз не отсепаровывается. Пфанненштиль — дугообразный по надлобковой складке с отсепаровкой апоневроза.

6. Почему при кесаревом сечении миометрий рассекают до плодных оболочек, а не сквозь них?

Чтобы исключить ранение плода скальпелем; оболочки вскрывают тупо или отдельно.

7. Когда антибиотик вводится при кесаревом сечении?

За 30–60 минут до кожного разреза, а не после пережатия пуповины — это снижает частоту эндометрита и раневой инфекции.

8. Какой шовный материал и размер вы попросите для ушивания матки?

Полиглактин 910 № 1 (или 0) на большой колющей игле 1/2 окружности.

9. Нужно ли ушивать брюшину при кесаревом сечении?

Рутинное ушивание висцеральной и париетальной брюшины не показано: не влияет на спайкообразование, но увеличивает время операции и потребность в анальгетиках.

10. Как подать хирургу скальпель?

Рукояткой в ладонь, лезвием вниз и от себя, либо через нейтральную зону (лоток) — правило профилактики травм.

11. При каком разрезе на матке последующие роды через естественные родовые пути невозможны?

При корпоральном, истмико-корпоральном, донном, T- и J-образном разрезах.

12. Что делать при несовпадении счёта салфеток перед ушиванием апоневроза?

Не ушивать рану: ревизия раны и операционной, затем обзорная рентгенограмма брюшной полости до транспортировки пациентки.

8.3. Рекомендуемые источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения».
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)».
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Послеродовое кровотечение».
• RCOG Green-top Guideline No. 29. The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears.
• NICE Guideline NG192. Caesarean birth.
• WHO recommendations: non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections; intrapartum care.
• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Е. Радзинского, Г. Т. Сухих.
• Оперативное акушерство Манро Керра (Munro Kerr's Operative Obstetrics).

8.4. Источники иллюстраций

Фотографии инструментов получены из Wikimedia Commons и используются в соответствии с условиями указанных лицензий. Схемы (рис. 1–7) выполнены специально для данного пособия.

© Учебно-методическое пособие для ординаторов 1-го года обучения. Материал предназначен для образовательных целей и не заменяет действующие клинические рекомендации.