Определение и классификация
Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на АМК, ОМК и ММК.
| Термин | Определение | Раздел КР |
|---|---|---|
| АМК | Кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл), частоте (менее 24 дней или более 38 дней) и/или регулярности (вариабельность цикла >9 дней) | 1.1 |
| ОМК (обильное менструальное кровотечение) | Чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины (определение NICE) | 1.1 |
| ММК (межменструальное кровотечение) | Нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде | Термины |
| Острое АМК | Эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери | Термины |
| Хроническое АМК | Кровотечение, чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, сохраняющееся более 3 циклов | Термины |
В тексте КР расхождение: Термины — «по продолжительности, объему и/или частоте, сохраняющееся более 3 циклов»; Прил. В — «присутствует в течение последних 3 месяцев и более». Сверьтесь с полным текстом КР 645_2 (Термины, Прил. В). | ||
| Постменопаузальное кровотечение | Кровянистые выделения из половых путей, возникшие через 12 месяцев после последней менструации | 3.4 |
| Параметр | Норма | Отклонение | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Частота | От 24 до 38 дней | Частые (<24 дней), редкие (> 38 дней), аменорея | Прил. А3.1 |
| Регулярность | Вариабельность цикла ≤9 дней | Нерегулярные: вариабельность цикла >9 дней | Прил. А3.1 |
| Длительность | ≤8 дней | Длительная: >8 дней | Прил. А3.1 |
В тексте КР расхождение: Прил. А3.1 — «Нормальная: ≤8 дней»; Прил. В — «количество менструальных дней — от 4,5 до 8». Сверьтесь с полным текстом КР 645_2 (Прил. А3.1, Прил. В). | |||
| Объём кровопотери | От 5 до 80 мл за цикл (Прил. В); в таблице FIGO объём числом не задан | Обильные: по NICE, объём, который оказывает негативное влияние на качество жизни женщины | Прил. В; Прил. А3.1 |
| Группа | Категории | Раздел КР |
|---|---|---|
| PALM: органические причины | Полип (АМК-P), аденомиоз (АМК-A), лейомиома (АМК-L), малигнизация (АМК-M) и гиперплазия | 1.5 |
| COEIN: без визуально определяемых структурных нарушений (C, O, E, I) и неклассифицированные причины (N) | Коагулопатия (АМК-C), овуляторная дисфункция (АМК-O), эндометриальное (АМК-E), ятрогенное (АМК-I); отдельная категория — не классифицированные (АМК-N) | 1.2; 1.5 |
| Изменения 2018 г. | АМК на фоне антикоагулянтов исключены из АМК-C и включены в АМК-I; из АМК-O исключены овуляторные расстройства ятрогенного генеза; для АМК-L тип 3 узла определён как субмукозная миома | Прил. А3.1 |
В тексте КР расхождение: Прил. А3.1 — «Исключены овуляторные расстройства ятрогенного генеза»; Прил. А3.1 — «ятрогенных причинах (воздействие радиации или химиотерапия)». Сверьтесь с полным текстом КР 645_2 (Прил. А3.1). | ||
| АМК-N | Артериовенозные мальформации, гипертрофия миометрия, ниша после кесарева сечения и другие нарушения эндометрия, которые нельзя установить стандартными методами | Прил. А3.1 |
ММК на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/или обильные выделения после задержек менструаций более характерны для гиперплазии и рака эндометрия (раздел 1.2).
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования и инструментальных методов. Сроки УЗИ относительно фазы цикла в КР не указаны.
| Что | Кому / когда | Критерий / комментарий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Гинекологический и репродуктивный анамнез, физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование | Всем пациенткам с АМК | Количество, частота и регулярность кровотечения, посткоитальные выделения, ММК, АМК на фоне гормональной терапии, дисменорея | C/5 | 2.2 |
| Лекарственный анамнез | Всем пациенткам с АМК | Исключить ятрогенную причину: половые гормоны, НПВП, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, антитромботические средства (апиксабан**, низкомолекулярные гепарины, варфарин**) | C/3 | 2.2 |
| ХГЧ в крови, общий (клинический) анализ крови, коагулограмма, ферритин | Пациенткам с АМК | Исключить беременность у женщин, живущих половой жизнью; оценить гемоглобин и запасы железа (ферритин вне воспалительного процесса отражает запасы железа). Ферритин не меняется при приёме железа накануне, поэтому он основной тест для выявления железодефицита | C/5 | 2.3 |
| «Определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови» | При признаках гипотиреоза | Оценка функции щитовидной железы | C/5 | 2.3 |
| Микроскопия влагалищных мазков | Пациенткам с АМК (при наличии условий) | Исключить воспалительные заболевания органов малого таза | C/5 | 2.3 |
| Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки | Пациенткам с АМК (при наличии условий) | Выявление цервикальной интраэпителиальной неоплазии | B/1 | 2.3 |
| Консультация гематолога, тестирование на наследственные коагулопатии | При подозрении на врожденные нарушения гемостаза | Скрининг нарушений гемостаза у пациенток с ОМК — при ≥1 признаке: 1) ОМК с менархе; 2) одно из кровотечений: послеродовое, во время операции, при стоматологическом вмешательстве; 3) два или более симптома: гематомы 1–2 раза в месяц, носовое кровотечение 1–2 раза в месяц, частая кровоточивость десен, кровотечения в семейном анамнезе | C/5 | 2.3 |
| УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) | Всем пациенткам с АМК | Оценка эндометрия, миометрия, шейки матки, труб, яичников: полипы, аденомиоз, миома, аномалии развития, диффузное утолщение эндометрия, опухоли яичников | A/1 | 2.4 |
| МРТ органов малого таза | Дополнительный метод при сочетанной патологии эндо- и миометрия (миома, узловая форма аденомиоза, объемные образования) | Не информативна для патологии эндометрия | B/3 | 2.4 |
| Биопсия эндометрия с патолого-анатомическим исследованием | Женщинам с АМК старше 40 лет; более молодым при факторах риска РЭ или при неэффективности медикаментозной терапии | При подозрении на очаговую патологию (полип, миома) биопсию проводят под гистероскопическим контролем | B/2 | 2.4 |
| Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание | При АМК и указании на внутриматочную патологию по данным УЗИ | Верификация диагноза | A/1 | 2.4 |
| Консультации эндокринолога, терапевта, гематолога, педиатра и др. | При сопутствующих эндокринопатиях (гипо- или гипертиреоз, метаболический синдром, ВДКН), патологии гемостаза | Выбор тактики и лечение сопутствующего заболевания | C/5 | 2.5 |
| Подростки: диагностика коагулопатий и консультация гематолога | Всем подросткам с АМК (в алгоритме обследования) | Чаще всего причина: овуляторная дисфункция или врожденные нарушения свертывания крови. Другие причины диагностируют по PALM-COEIN | — | 3.3 |
| Что | Кому / когда | Критерий / комментарий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Патолого-анатомическое исследование материала эндометрия (биопсия или раздельное диагностическое выскабливание) под контролем гистероскопии (при возможности) | АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения | Метод выбирают по результатам УЗИ и факторам риска РЭ. Гистероскопия не заменяет выскабливание, но дополняет его | A/1 | 3.4 |
| Факторы риска РЭ | — | Ожирение, отсутствие родов, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, синдром Линча, РЭ у родственников 1-ой степени родства, мутации BRCA 1/2 | — | 3.4 |
| УЗИ органов малого таза комплексное | Всем с АМК в постменопаузе на фоне тамоксифена** | Скрининговый метод: признаки альтерации (утолщение эндометрия за счет стромальной пролиферации, субэндометриальные кисты, эндометрий в виде «пчелиных сот») | C/5 | 3.5 |
| Патолого-анатомическое исследование материала эндометрия | Всем с АМК на фоне тамоксифена** | Исключение патологии эндометрия | C/4 | 3.5 |
| УЗИ органов малого таза комплексное | Всем с АМК в постменопаузе на фоне МГТ | На непрерывной комбинированной МГТ при единичном эпизоде АМК, однородном эндометрии ≤4 мм и отсутствии факторов риска РЭ допустима выжидательная тактика. При повторяющихся эпизодах АМК требуется гистероскопия с биопсией эндометрия | B/1 | 3.6 |
| Патолого-анатомическое исследование материала эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности) | АМК в постменопаузе на монофазной (непрерывной) комбинированной МГТ при толщине эндометрия >4 мм | Исключение патологии эндометрия | C/5 | 3.6 |
| Гистероскопия с биопсией эндометрия | Постменопауза: В случае повторяющихся эпизодов АМК, а также при толщине эндометрия М-эхо >4 мм, его неоднородной структуре и имеющихся дополнительных факторах риска РЭ | Единичный эпизод при эндометрии ≤4 мм, однородной структуре и без факторов риска РЭ: дополнительное обследование или вмешательство не требуется | — | 3.6 |
| Мажущие выделения на старте МГТ | Первые 6 месяцев монофазной комбинированной МГТ | Кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться. Кровотечения на фоне МГТ требуют обследования | — | 3.6 |
Лечение
При АМК и органической патологии (миома матки, эндометриоз, полип или гиперплазия эндометрия) см. соответствующие клинические рекомендации.
| Препарат | Доза и режим | Кому / эффект | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Транексамовая кислота** | 3г/сут (в тяжелых случаях до 4г/сутки) в течение 4 дней | Первая линия негормональной терапии; снижает кровопотерю на 40-60% | A/2 | 3.1 |
| НПВП | С 1 дня менструации или за несколько дней до, до остановки кровотечения, согласно инструкции, при отсутствии противопоказаний | Негормональная терапия; снижение кровопотери на 30-40% | A/1 | 3.1 |
| ЛНГ-ВМС 52 мг | Может применяться длительно | ОМК у пациенток, не заинтересованных в беременности; наиболее эффективное средство, эффективность до 90% | A/1 (взрослые); C/5 (дети) | 3.1 |
| Комбинированные гормональные контрацептивы | Монофазные: снижение объема на 40-50%; КОК с эстрадиола валератом и диеногестом в динамическом режиме: до 88% | ОМК у пациенток, нуждающихся в контрацепции | B/2 | 3.1 |
| Гестагены перорально | Пролонгированный циклический режим; 21-дневная схема сопоставима по эффективности с КОК; препараты и дозы в КР не указаны | Пациентки с ОМК | C/5 | 3.1 |
| аГн-РГ | Более 6 месяцев: обязательна возвратная (add-back) терапия препаратами для непрерывного режима МГТ | При неэффективности других препаратов и/или сочетанной патологии (миома, эндометриоз, гиперплазия эндометрия) | C/5 | 3.1 |
| Препараты железа | Согласно клиническим рекомендациям по анемии | АМК с железодефицитной анемией или латентным дефицитом железа | C/5 | 3.1 |
| Препарат | Доза и режим | Кому / эффект | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Монофазные КОК | «В дозе не более 100 мкг/сут до остановки АМК по 1 таблетке с равными интервалами, с последующим снижением дозы до 1 таб/сут, продолжительность терапии 21 день от начала лечения» | Остановка острого АМК при отсутствии органической патологии органов малого таза | B/2 | 3.1 |
| КОК, противорецидивная терапия | По контрацептивной схеме в течение последующих нескольких месяцев | После остановки острого АМК | — | 3.1 |
| Препарат | Доза и режим | Кому / эффект | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Транексамовая кислота** | 25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в сутки в течение 4 дней; внутривенно при острых АМК | Первая линия негормональной терапии; снижает кровопотерю на 25-50% | C/5 | 3.3 |
| НПВП | За 1 день до начала или в 1 день менструации, 3-5 дней либо до остановки АМК, при отсутствии противопоказаний | АМК с дисменореей; первая линия при овуляторных АМК без патологии эндометрия или гемостаза; снижение кровопотери на 20-60% | C/5 | 3.3 |
| Низкодозные монофазные КОК (30 мкг этинилэстрадиола) | Каждые 8 часов для остановки АМК с последующим постепенным снижением суточной дозы | АМК без противопоказаний к эстрогенам; у нуждающихся в контрацепции снижение кровопотери на 43-69% | B/2 | 3.3 |
| Гестагены | Режим не указан | «В ряде случаев» альтернатива КОК при ановуляторных кровотечениях для секреторной трансформации эндометрия | — | 3.3 |
У подростков без органической патологии органов малого таза медикаментозная терапия является методом выбора (раздел 3.3).
Хирургическое лечение
Выбор объема и доступа зависит от причины АМК, возраста, репродуктивных планов и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
| Метод | Показания | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Хирургическое лечение (взрослые) | Неэффективность медикаментозной терапии или противопоказания к ней | A/1 | 3.2 |
| Абляция эндометрия | «Следует рассмотреть» у пациенток, завершивших репродуктивную функцию, при отсутствии органической патологии эндо- и миометрия | — | 3.2 |
| Эмболизация маточных артерий | При неэффективности или невозможности других методов, при отсутствии противопоказаний | — | 3.2 |
| Тотальная гистерэктомия | «Окончательным способом лечения АМК является тотальная гистерэктомия» | — | 3.2 |
| Раздельное диагностическое выскабливание (под контролем гистероскопии по возможности), подростки | «При отсутствии эффекта от гемостатической терапии, аспирационной эвакуации по жизненным показаниям» | C/5 | 3.3 |
| Гистероскопия с биопсией, выскабливание, абляция (информация для пациента) | «При остром маточном кровотечении и для женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое лечение» | — | Прил. В |
В тексте КР расхождение: Прил. В — «При остром маточном кровотечении и для женщин от 40 лет предпочтительно хирургическое лечение»; §3.2 — «хирургического лечения у взрослых пациенток с АМК при неэффективности медикаментозной терапии, противопоказаниях к ней». Сверьтесь с полным текстом КР 645_2 (Прил. В, §3.2). | |||
Когда госпитализировать / направить
| Ситуация | Действие | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Острое АМК, требующее срочной медицинской помощи | Экстренная госпитализация в гинекологический стационар | — | 6 |
| Органическая патология, вызывающая хронические АМК и требующая хирургического лечения | Плановая госпитализация | — | 6 |
| Остановка АМК и стабилизация состояния | Выписка из стационара | — | 6 |
| Подозрение на врожденные нарушения гемостаза | Консультация врача-гематолога, тестирование на наследственные коагулопатии | C/5 | 2.3 |
| Эндокринопатии, патология гемостаза и др. | Консультации смежных специалистов (эндокринолог, терапевт, гематолог, педиатр) | C/5 | 2.5 |
Не рекомендуется
| Что | Формулировка КР | Раздел КР |
|---|---|---|
| Гестагены в лютеиновую фазу цикла при ОМК | «Малоэффективно для снижения объема менструальной кровопотери и не должно использоваться в качестве метода лечения ОМК» | 3.1 |
| Гонадотропины, эстрадиол, прогестерон на фоне АМК | «Нет убедительных доказательств, подтверждающих обоснованность определения» | 2.3 |
| МРТ для диагностики патологии эндометрия | «Не является информативным методом диагностики патологии эндометрия у пациенток с АМК» | 2.4 |
| УЗИ для диагностики патологии эндометрия у пациенток с АМК в постменопаузе на фоне тамоксифена** | Скрининговый метод, «но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия» | 3.5 |
| Гистероскопия вместо выскабливания в постменопаузе | «Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его» | 3.4 |
| аГн-РГ более 6 месяцев без add-back терапии | Возвратная терапия препаратами для непрерывного режима МГТ «должна быть назначена» | 3.1 |
Наблюдение
| Что | Кому / когда | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Ежегодное диспансерное наблюдение у врача-акушера-гинеколога | Профилактика АМК, своевременное выявление миомы, эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия | C/5 | 5 |
| Контроль лекарственных препаратов, которые принимает пациентка | После уточнения причины АМК | — | 5 |
| Лечение основного заболевания | При овуляторных дисфункциях | — | 5 |
| Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза | При выявлении: группа здоровья диспансерного наблюдения IIIа | — | 5 |
| Выделение группы риска среди девочек-подростков | Менархе до 10 лет, наследственный анамнез по коагулопатиям, геморрагический синдром неясного генеза. Специфическая профилактика не разработана | — | 5 |
| Консультация врача-физиотерапевта | Для программы реабилитации после уточнения причины АМК | C/5 | 4 |
Критерии качества помощи: ХГЧ, общий анализ крови, коагулограмма и ферритин; микроскопия влагалищных мазков; комплексное УЗИ органов малого таза; биопсия эндометрия или раздельное выскабливание (при возможности под гистероскопией) при подозрении на патологию эндометрия; хирургическое лечение при наличии показаний.
Источник
- Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения». Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России, ID 645_2, 2024. cr.minzdrav.gov.ru
УУР — уровень убедительности рекомендаций (A, B, C). УДД — уровень достоверности доказательств (1–5). Знаки ** и # у препаратов сохранены как в тексте КР (по правилам оформления КР Минздрава: ** — препарат из перечня ЖНВЛП, # — применение вне показаний инструкции).
Краткое изложение для специалистов. Не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед применением сверяйтесь с полным текстом КР 645_2 в рубрикаторе Минздрава. Номер раздела КР указан в каждой строке.