Определение и классификация
Классификация гипертензивных расстройств во время беременности: ГБ; ХАГ; ГАГ; ПЭ и эклампсия; ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ. Отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.
| Форма | Критерии | Раздел КР |
|---|---|---|
| Хроническая АГ (ХАГ) | АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, обычно сохраняется более 42 дней после родов | 1.1 |
| Гестационная АГ (ГАГ) | Повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности, без значимой протеинурии (<0,3 г/л) | 1.1 |
| Умеренная ПЭ | После 20-й недели САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. (независимо от АД в анамнезе) + протеинурия ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час | 1.1 |
| Тяжелая ПЭ | После 20-й недели САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. + протеинурия ≥5 г в сутки или ≥3 г/л в 2-х порциях мочи с интервалом в 6 час, или хотя бы один другой параметр полиорганной недостаточности | 1.1 |
В тексте КР расхождение: §1.1 — «САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки»; §1.6 — «Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§1.1, §1.6). | ||
| Эклампсия | Один судорожный припадок или серия приступов на фоне ПЭ любой степени тяжести при отсутствии других причин. Послеродовая: ранняя — первые 48 часов после родов; поздняя — после 48 часов в течение 28 суток после родов | 1.1; 1.5; 1.6 |
| HELLP-синдром | Гемолиз, повышение АСТ, АЛТ и тромбоцитопения. Тромбоцитопения — обязательное условие диагноза; гипертензия встречается в более чем половине случаев и не является обязательным компонентом | 1.6 |
В тексте КР расхождение: §1.6 — «гипертензия при HELLP-синдроме встречается в более чем половине случаев и не является обязательным компонентом»; §2 — «HELLP-синдром диагностируется при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении, которые возникают на фоне тяжелой ПЭ». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§1.6, §2). | ||
| Степень АГ; срок начала ПЭ | Умеренная АГ (мм рт. ст.): САД 140-159 и/или ДАД 90-109; тяжелая АГ: САД ≥ 160 и/или ДАД ≥110. ПЭ с ранним началом — до 340 недель, с поздним — после 340 недель | 1.5 |
| Показатель | Умеренная ПЭ | Тяжелая ПЭ | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| АГ (при мониторинге в течение 4-6 часов) | ≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст. | САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. | 1.6 |
В тексте КР расхождение: §1.6 — «≥ 140/90 мм рт. ст., но ≤160/110 мм рт. ст.»; §1.6 — «САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст.». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§1.6). | |||
| Протеинурия | > 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи с интервалом в 6 час, но <5 г/сутки или <3 г/л | > 5 г/сутки или >3 г/л в 2-х порциях мочи с интервалом в 6 час | 1.6 |
В тексте КР расхождение: §1.1 — «в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥0,3 г/л в 2-х порциях мочи»; §1.6 — «> 0,3 г/сутки или > 0,3 г/л в 2-х порциях мочи». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§1.1, §1.6). | |||
| Клинические признаки и плод: головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва; тошнота, рвота; боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте; олигурия <500 мл/сутки (<30 мл/ч); отек легких/цианоз; генерализованные отеки (особенно внезапно появившиеся); задержка роста плода; антенатальная гибель плода | − | +/− | 1.6 |
| Лабораторные: АЛТ, АСТ ≥40 МЕ/л; тромбоцитопения <50 000/мкл; гемолиз в периферической крови; креатинин ≥90 мкмоль/л; HELLP-синдром | − | +/− | 1.6 |
В тексте КР расхождение: §1.6 — «Повышение уровня креатинина в крови ≥90 мкмоль/л»; §2.3 — «повышение уровня креатинина выше 90 мкмоль/л». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§1.6, §2.3). | |||
Диагностика
| Что | Кому / когда | Как / критерий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| АД и пульс | При каждом визите | Сидя, рука на уровне сердца; манжета шириной 12-13 см, длиной 35 см, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба; после 5 минутного отдыха 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице ≥5 мм рт. ст. — дополнительное измерение, два последних значения усредняют; на обеих руках, ориентир — более высокие значения; размер манжеты должен соответствовать размеру руки; при сахарном диабете — сидя и лежа, учитывают более высокое АД; ДАД — по фазе К5 (исчезновение шумов) или К4 (затихание), если К5 не поддаётся измерению | C/5 | 2.2 |
| Самостоятельный мониторинг АД | Ежедневно на протяжении всей беременности | Возможно 3 раза в день с ведением дневника; позволяет исключить гипертензию белого халата | C/5 | 2.2 |
| Подсчет шевелений плода | При антигипертензивной терапии | Ежедневно самостоятельно; при изменении характера шевелений — немедленно обратиться | C/5 | 2.2 |
| Что | Кому / когда | Критерий / порог | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Белок в моче + креатинин мочи с расчетом альбумин/креатинин | При подозрении на ПЭ | Тест-полоска ≥1 «+» → количественное определение белка; альбумин/креатинин ≥30 мг/г — значимая протеинурия (соотносится с потерей ≥0,3 г/сутки). Катетер не требуется. Протеинурия до 200 недель — признак ранее существовавшего заболевания почек | B/1 | 2.3 |
| Тромбоциты | При подозрении на ПЭ; перед родами, если не определяли | <50000/мкл — тяжелая ПЭ; прогрессирующее снижение (даже в пределах нормы) — контроль с интервалом в 6 часов | C/5 | 2.3 |
| Гемоглобин и гематокрит; мазок крови; фибриноген, ПВ, АЧТВ, МНО/ПТИ | При подозрении на ПЭ | Снижение гематокрита и фрагменты эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) — признаки гемолиза. Изменения гемостазиограммы не специфичны и не отражают тяжесть ПЭ, но являются показанием для профилактики тромбоэмболических осложнений или кровотечения | C/5 | 2.3 |
| Биохимический анализ крови | При подозрении на ПЭ | О тяжелой ПЭ свидетельствуют: снижение альбумина; креатинин выше 90 мкмоль/л (особенно с олигурией менее 500 мл/сутки); повышение билирубина; повышение АЛТ, АСТ; «снижение концентрации мочевой кислоты» | C/5 | 2.3 |
В тексте КР расхождение: §2.3 — «повышение концентрации билирубина, связанное с гемолизом или поражением печени; снижение концентрации мочевой кислоты»; Прил. А3.5 — «Наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§2.3, Прил. А3.5). | ||||
| Лабораторное подтверждение внутрисосудистого гемолиза | При подозрении на гемолиз / HELLP | Шизоциты (норма 0-0,27%); ЛДГ >600 МЕ/л; непрямой билирубин >12 г/л; гаптоглобин <0,3 г/л | — | 1.6 |
| Мониторинг в стационаре | Госпитализированные с ПЭ | Мониторинг АД; повторные исследования протеинурии (не использовать первую утреннюю мочу); минимум два раза в неделю гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ; функция почек, включая мочевую кислоту; почасовой диурез | — | Прил. А3.5 |
| Соотношение sFlt-1/PlGF | Для подтверждения диагноза ПЭ (метод надежный, но малодоступный) | <38 исключает ПЭ в течение 7 дней; <34 недель — >85, >34 недель — >110 указывает на высокую вероятность ПЭ; возможны другие пороги лабораторий | — | 5 |
| Что | Кому / когда | Частота / цель | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| УЗИ плода | При подозрении на ПЭ; при умеренной ПЭ — каждые 3-4 недели | Фетометрия, состояние плаценты и околоплодных вод, контроль роста плода | C/5 | 2.4 |
| УЗИ плода + допплер маточно-плацентарного кровотока | При антигипертензивной терапии | Каждые 7-10 дней | B/2 | 2.4 |
| КТГ | С 32-33 недель | Один раз в неделю при умеренной ПЭ, ежедневно при тяжелой ПЭ; компьютеризированная КТГ возможна с 26 нед | C/5 | 2.4 |
В тексте КР расхождение: §2.4 — «Рекомендовано назначить КТГ плода с 32-33 недель беременности один раз в неделю при умеренной ПЭ»; Критерии качества — «Назначена кардиотокография плода с 26 недель беременности один раз в неделю при умеренной преэклампсии». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§2.4, Критерии качества). | ||||
| КТГ | При антигипертензивной терапии / при магнезиальной терапии | Каждые 7-10 дней (C/5); при магнезиальной терапии — динамический КТГ-мониторинг (B/2) | C/5; B/2 | 2.4 |
| КТ или МРТ головного мозга | Судороги до 20-й недели или в первые двое суток после родов; эклампсия, резистентная к магния сульфату**; грубая очаговая симптоматика; гемипарез; кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов | МРТ — при нормальной КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения | C/5 | 2.4 |
Профилактика
| Мера | Кому | Доза / сроки | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Выделить группу риска ПЭ | Прегравидарная подготовка или 1-й визит | Высокий риск — ранняя и/или тяжелая ПЭ в анамнезе. Другие факторы: ХАГ, многоплодие, сахарный диабет, ожирение, АФС, ВРТ, поздний репродуктивный возраст, семейный анамнез ПЭ, половая жизнь до беременности менее 6 месяцев, первая беременность, хронические заболевания почек, заболевания соединительной ткани, мутация фактора Лейдена | C/4 | 5 |
| УЗИ 1-го триместра в МО экспертного уровня | Все беременные | 11-136 недель; измерить PI в маточных артериях. Оптимальный скрининг — факторы риска + среднее АД + PI маточных артерий + PlGF (при недоступности PlGF — без него) | A/2 | 5 |
| #Ацетилсалициловая кислота** | Группа высокого риска ПЭ | Перорально 150 мг/день с 12 недель до 36 недель. Комментарий: преимущества вечернего приема (перед сном), начатого до 16 недель; возможна отмена при высоком риске ПЭ по данным расширенного комбинированного скрининга I триместра, если в 24-28 нед sFlt-1/PlGF не превышало 38 | B/2 | 5 |
В тексте КР расхождение: §5 — «с 12 недель беременности до 36 недель беременности по 150 мг/день»; Прил. В — «Вам показан прием препаратов для профилактики ПЭ с 16 до 36 недель беременности». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§5, Прил. В). | ||||
| Препараты кальция | Группа высокого риска при потреблении кальция менее 600 мг/день | Перорально 1 г/день на протяжении всей беременности | A/1 | 5 |
| Самостоятельный мониторинг АД | Группа высокого риска | Ежедневно на протяжении всей беременности | C/4 | 5 |
| УЗИ плода и допплер маточно-плацентарного кровотока | Группа высокого риска | УЗИ в 30-34 недели (A/2); допплер при 2-м УЗИ (18-206 недель) и в 30-34 недели (A/1) | A/2; A/1 | 5 |
| Аэробные упражнения | Группа высокого риска | 3-4 раза в неделю по 45-90 минут | A/1 | 5 |
| Отказ от работы с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, в ночное время, вызывающей усталость | Группа высокого риска | — | B/2 | 5 |
Лечение
Немедикаментозно: диета с ограничением острой и соленой пищи (C/2). Знак # — применение вне инструкции (off-label), ** — ЖНВЛП.
| Что | Порог / цель | Комментарий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Начало терапии | АД ≥140/90 мм рт. ст. в клинике/офисе или ≥135/85 мм рт. ст. дома, в любом сроке | При исходно низком АД возможно при ≥130/85 мм рт. ст.; уменьшить дозы или отменить, если ДАД снижается до <80 мм рт. ст. | C/5 | 3.2 |
| Целевое АД | Тяжелая ХАГ: САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт. ст. (C/5). ГАГ или ХАГ: ≤135/85 мм рт. ст. (C/1) | — | C/5; C/1 | 3.2 |
| Скорость снижения повышенного АД | До САД 130-140 мм рт. ст., ДАД 80-90 мм рт. ст. | Со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин; не допускать резкого падения АД | — | 3.2 |
| Пациентка с ПЭ в отделении интенсивной терапии | Начать (продолжить) терапию вне зависимости от степени тяжести АГ | Не снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. (C/5) | A/1 | 3.6 |
| Препарат | Доза, путь | Когда | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Метилдопа** | Таблетки 250 мг; начальная доза 250 мг внутрь 2-3 раза в сутки, титрация по АД; средняя суточная доза — 1000 мг, максимальная — 3000 мг | Препарат выбора для длительного лечения АГ при беременности; препарат 1-й линии | C/5 | 3.2; Прил. А3.1 |
| Метилдопа** или #нифедипин** перорально | См. строки препаратов | Тяжелая гипертензия: САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. | B/1 | 3.2 |
| #Нифедипин** немедленного высвобождения | 10 мг перорально; можно повторять с интервалом 20 минут | Ситуационно, не для плановой терапии. Внутривенно и сублингвально — противопоказано. Показан пациенткам старше 18 лет | — | Прил. А3.1 |
| #Нифедипин** пролонгированного действия | 30 мг перорально; можно повторять с интервалом 60 минут (медленное начало действия) | Плановая терапия; при резистентной АГ — дополнительно после 20 недель. Контроль АД 3 раза в день. Показан пациенткам старше 18 лет | — | Прил. А3.1; 3.2 |
| Двух-трехкомпонентная терапия | — | ХАГ и САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. | C/5 | 3.2 |
| Метопролол**; #клонидин** | Метопролол**: таблетки 25/50/100 мг, 50-100 мг 1-2 раза/день внутрь, максимальная суточная доза — 200 мг. #Клонидин**: таблетки 0,15 мг, 0,075-0,15 мг 2-3 раза/день, максимальная суточная доза — 0,3 мг | Резистентная АГ, дополнительно после 20 недель. Оба показаны пациенткам старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска» | — | 3.2; Прил. А3.1 |
| Амлодипин** | Таблетки 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз/день внутрь, максимальная суточная доза — 10 мг | Указан в Прил. А3.1 без отдельного показания. Показан пациенткам старше 18 лет | — | Прил. А3.1 |
| Урапидил** | Доза в КР не указана | Резистентная АГ; с осторожностью в ургентных ситуациях; при грудном вскармливании противопоказан | C/4 | 3.2 |
| Нитроглицерин** | Инфузия 5 мкг/мин, увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин | ПЭ и острый отек легких | C/5 | 3.6 |
В тексте КР расхождение: §3.6 — «нитроглицерин** в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин»; §3.10 — «стартовая доза 5 мг/мин, далее увеличивать на 5 мг/мин каждые 5 минут (максимальная доза 200 мг/мин)». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.6, §3.10). | ||||
| Что | Доза / критерий | Комментарий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Показание | Тяжелая ПЭ и эклампсия — в/в, препарат 1-й линии для профилактики и лечения судорог | — | B/1 | 3.3 |
| Нагрузочная доза | 4 г в/в (16 мл 25% раствора) шприцем медленно в течение 10 мин | В 3.3: «в течение 10-15 минут» | — | Прил. А3.3; 3.3 |
| Поддерживающая доза | 1 г в час в/в (4 мл/час 25% раствора) через инфузомат | 24 час после родов или после последнего эпизода судорог, в зависимости от того, что было позднее. По данным [214]: 2 г/час при креатинине < 97 мкмоль/л (1,1 мг/дл), 1 г/ч — выше 97 мкмоль/л | — | Прил. А3.3; 3.3 |
| Нейропротекция плода | Предшествующая АГ или ГАГ, сроки ≥336 недель, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа | Не откладывать экстренное родоразрешение ради введения | — | 3.3 |
| Критерии отмены | Нет судорог в течение 24 часов; нет повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); ДАД ≤90 мм рт. ст.; диурез ≥50 мл/час | Не прерывать только на основании снижения АД | A/1 | 3.3 |
| Мониторинг | Диурез ежечасно; частота дыхания, сатурация, коленные рефлексы — каждые 10 мин первые два часа, затем каждые 30 мин | Уровень магния определить при: ЧД <16/мин; диурезе <35 мл/час за 4 часа; снижении коленных рефлексов; рецидиве судорог. Терапевтический уровень 2,0 – 4,0 ммоль/л | — | Прил. А3.4 |
| Симптомы гипермагниемии | Невнятная речь 3,8 – 5,0 ммоль/л; отсутствие сухожильных рефлексов >5,0 ммоль/л; угнетение дыхания >6,0 ммоль/л; остановка дыхания 6,3 – 7,1 ммоль/л; остановка сердца >12,0 ммоль/л | — | — | Прил. А3.4 |
| Действия при токсичности | Диурез <100 мл за 4 часа без симптомов токсичности — снижение до 0,5 г/час. Нет коленных рефлексов — прекратить инфузию до восстановления. Угнетение дыхания — прекратить, кислород. Остановка дыхания — прекратить, кальция глюконат** в/в, интубация и ИВЛ. Остановка сердца — СЛР, прекратить, кальция глюконат**, интубация, немедленное родоразрешение | Антидот: 10% #кальция глюконат** 10 мл в/в в течение 10 мин | — | Прил. А3.4 |
| Резерв: #фенитоин**, #тиопентал натрия** | #Фенитоин**: 20 мг/кг (максимум 1000 мг) в 100 мл физиологического раствора в/в за 20 минут, затем 500 мг перорально через 10 часов. #Тиопентал натрия**: в/в не быстрее 1 мл/мин, высшая разовая и суточная доза — 1,0 г (50 мл 2% раствора) | #Фенитоин**: только при противопоказаниях к магния сульфату** и/или его неэффективности (C/5). #Тиопентал натрия** (комментарий, без УУР): только как седация и противосудорожная терапия при неэффективности магния сульфата** и как индукция для общей анестезии и ИВЛ; если польза для матери превышает риск для плода | C/5 | 3.3 |
| Мера | Когда | Комментарий | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|---|
| Ограниченное в/в и пероральное введение жидкости | ПЭ | Предупреждение отека легких | C/5 | 3.6 |
| Продленная ИВЛ | Тяжелая ПЭ и эклампсия: нарушение сознания; кровоизлияние в мозг; коагулопатическое кровотечение; шок; острое повреждение легких/РДС, отек легких; нестабильная гемодинамика (некорректируемая АГ ≥160/100 мм рт. ст. или АГ, требующая назначения адренергических и дофаминергических средств (С01СА)); прогрессирующая полиорганная недостаточность | — | C/5 | 3.6 |
| Консультация врача-хирурга | Подозрение на HELLP-синдром | Риск подкапсульного разрыва печени | C/5 | 3.6 |
| Заместительная почечная терапия | ОПП, в том числе при HELLP-синдроме | По критериям KDIGO | A/1 | 3.6 |
| Плазмообмен | HELLP-синдром и 1-2 стадия ОПП | — | B/2 | 3.6 |
В тексте КР расхождение: §3.6 — «Проведение плазмообмена показано у пациентов с HELLP-синдромом и 1-2 стадией ОПП»; §3.6 — «При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы»; §3.6 — «При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.6). | ||||
Родоразрешение
Во всех ситуациях досрочного родоразрешения необходимо заключение междисциплинарного консилиума.
| Ситуация | Тактика | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| ПЭ: кровотечение из родовых путей, подозрение на ПОНРП, острая гипоксия плода | Родоразрешение в экстренном порядке | C/5 | 3.8 |
| ПЭ: постоянная головная боль и нарушение зрения; постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; эклампсия; АГ, не поддающаяся коррекции; тромбоциты <100*109/л; нарушение состояния плода по данным КТГ (поздние или выраженные вариабельные децелерации; вариабельность <5 уд/мин в течение 60 мин; нет критериев Доуза-Редмана в течение 60 мин; оценка по Фишеру <6 баллов); отрицательный или нулевой кровоток в артерии пуповины или венозном протоке; ЗРП <5 перцентиля с нулевым или реверсным кровотоком в маточной артерии; маловодие (<5 см) в 2-х исследованиях с интервалом 24 часа при сроке более 30 недель | Родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния | C/4 | 3.8 |
| ГАГ и умеренная ПЭ, 240–336 недель | Первоначально выжидательная тактика; возможна до 376 недель под строгим наблюдением. Исключают её, среди прочего: тяжелая ПЭ, неконтролируемое АД ≥160/110 мм рт. ст., эклампсия, HELLP-синдром, трансаминазы ≥500 МЕ/л, прогрессирующее снижение тромбоцитов <100х109/л, коагулопатия (МНО>2) в отсутствие альтернативных причин, креатинин > в два раза выше исходного, отек легких, отслойка плаценты, излитие вод, дистресс плода | B/1 | 3.8 |
| ГАГ или умеренная ПЭ | Родоразрешение в 376 недель — предпочтительная тактика | C/5 | 3.8 |
| ГАГ | Индукция родов в 37 недель и более с учетом тяжести и эффективности терапии | B/2 | 3.8 |
| ХАГ с контролируемым АД (до 160/110 мм рт. ст.) | Индукция родов в 38-39 недель | A/1 | 3.8 |
| Тяжелая ПЭ: тактика по сроку | 22-24 недели — прекращение жизнеугрожающей беременности или, при отсутствии жизнеугрожающей ситуации, родоразрешение через естественные родовые пути; 25-33 недели — пролонгирование при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции, дистресса плода, профилактика РДС, КС — по акушерским показаниям; ≥ 34 недель — лечение, подготовка, родоразрешение, КС — по акушерским показаниям. Пролонгирование — только в МО 3-й группы после консилиума | C/5 | 3.8 |
В тексте КР расхождение: §3.8 — «25-33 недели – пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ»; §3.8 — «тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности)»; Прил. Б3 — «В течение 6-24 час (экстренно – при прогрессировании симптомов/ухудшении состояния плода)». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.8, Прил. Б3). | |||
| Тяжелая ПЭ и ЗРП <5 перцентиля, <336 недель, стабильное состояние матери и плода | Не рекомендовано родоразрешение | B/1 | 3.8 |
| Тяжелая ПЭ, 24–336 недель | Профилактика РДС плода (режимы — КР «Преждевременные роды»); при <24 и >34 недель не рекомендована, кроме особых ситуаций | A/2 | 3.8 |
| Ситуация | Тактика | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Любая ПЭ (в том числе тяжелая), готовность родовых путей, нет абсолютных показаний к КС, плод в удовлетворительном состоянии | Роды через естественные родовые пути. При тяжелой ПЭ <32 недель предпочтительно КС, после 32 недель — естественные роды при головном предлежании | C/5 | 3.8 |
| «Незрелая» шейка матки | Вагинальное применение простагландинов | C/5 | 3.8 |
| Повышенная резистентность в сосудах пуповины, нулевой или реверсный кровоток | КС | C/5 | 3.8 |
| Весь период родоразрешения | Противосудорожная и антигипертензивная терапия; цель САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст. | C/5 | 3.8 |
| Профилактика ранней послеродовой эклампсии | Инфузия #магния сульфата** 1,0 г/час (с учетом почасового диуреза) во время и по окончании родоразрешения, не менее 24 ч | B/2 | 3.8 |
| 3-й период родов после нормализации АД | Окситоцин** 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно | C/5 | 3.8 |
| Обезболивание | При ПЭ — проводниковая анестезия/аналгезия для КС и родов при отсутствии противопоказаний (B/2); раннее введение эпидурального катетера (C/5); эклампсия при экстренном родоразрешении — общая анестезия как метод выбора (C/5) | B/2; C/5 | 3.9 |
Когда госпитализировать / направить
| Ситуация | Куда / что делать | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥100 мм рт. ст., тяжелая ПЭ/эклампсия | Экстренная госпитализация в ПИТ акушерско-гинекологической МО 3-й группы | C/5 | 6 |
| Тяжелая ПЭ, эклампсия (Прил. Б3) | Обязательная госпитализация в ОРИТ учреждения 3-й группы, при невозможности — 2-й группы | — | Прил. Б3 |
| Умеренная ПЭ | Госпитализация для обследования (отделение патологии беременности, учреждение 2-3-й группы) — Прил. Б3, без УУР. Еженедельное посещение МО при медикаментозно контролируемой гипертензии — C/5 (2.2); амбулаторно возможно при стабильном АД, протеинурии <0,3 г/л, нормальных тромбоцитах и трансаминазах, без ЗРП и нарушений кровотока | C/5 | Прил. Б3; 2.2 |
| Приемный покой | Обязательно вызвать анестезиолога-реаниматолога при: судорогах (в т.ч. в анамнезе), отсутствии сознания, АД выше 160/110 мм рт. ст., нарушении дыхания, рвоте, кровотечении из родовых путей (ПОНРП), геморрагическом шоке | — | Прил. А3.2 |
| Первая помощь в стационаре 1-й и 2-й группы и бригадой СМП | Венозный доступ; магния сульфат** 25% 16 мл в/в медленно (за 10 мин), затем 1 г/ч через инфузомат; при АД выше 140/90 мм рт. ст. — метилдопа** или #нифедипин**; при судорогах — обеспечить проходимость дыхательных путей; при отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов — перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией; СМП оповещает акушерский стационар | — | Прил. А3.5 |
| ПЭ с жизнеугрожающими проявлениями | Родоразрешение после стабилизации, при возможности после профилактики РДС (срок менее 34 недель) и перевода в акушерский стационар 3-й группы | — | Прил. А3.5 |
| Транспортировка в другой стационар | Решается индивидуально; абсолютное противопоказание — кровотечение любой интенсивности; перед переводом исключить отслойку плаценты (УЗИ) | — | 6 |
Не рекомендуется
| Что | Ситуация | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон**, дилтиазем, фелодипин | Беременность | C/5 | 3.2 |
В тексте КР расхождение: §3.2 — «дилтиазем (АТХ-группа C08DB01) и фелодипин»; §3.2 — «Дилтиазем показал максимальную эффективность в снижении АД при тяжелой ПЭ»; §3.2 — «таргетное применение его оправдано». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.2). | |||
| Нифедипин сублингвально или внутривенно; короткодействующий нифедипин (10 мг) для плановой терапии | Любая | — | Прил. А3.1 |
| Снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. | Риск нарушения плацентарной перфузии | C/5 | 3.6 |
| Магния сульфат** | Умеренная ПЭ (C/4); длительное применение >5-7 дней при беременности — риск остеопатии у плода (C/5); прерывать только из-за снижения АД | C/4; C/5 | 3.3 |
В тексте КР расхождение: §3.3 — «Магния сульфат** не рекомендован при умеренной ПЭ»; §3.3 — «противосудорожная терапия сульфатом магния является первостепенной при лечении ПЭ». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.3). | |||
| Производные бензодиазепина и #фенитоин** | Профилактика и лечение судорог, кроме противопоказаний к магния сульфату** и/или его неэффективности | C/5 | 3.3 |
| Глюкокортикоиды | Для лечения гемолиза, повышенных печеночных ферментов, тромбоцитопении | A/1 | 3.6 |
| Плазмаферез и трансфузия плазмы; плазмообмен; тромбоконцентрат | ПЭ с вторичной ТМА (HELLP) в любом сроке; ТМА во время беременности; ТМА без кровотечения (тромбоконцентрат) | C/5 | 3.6 |
| Рутинное измерение ЦВД | ПЭ | C/4 | 2.4 |
| Отеки нижних конечностей как критерий ПЭ | Наблюдаются у 50-80% при нормальной беременности | C/5 | 2.2 |
| Для профилактики ПЭ: прогестагены (G03DA), магния сульфат**, фолиевая кислота**, препараты гепарина, постельный режим | Группа высокого риска | C/5 | 5 |
| Для профилактики ПЭ: диуретики (B/1); витамины Е и С, рыбий жир из печени тресковых рыб, экстракт чеснока (БАД) в таблетках (A/1); ограничение соли (A/2, оптимальная доза соли — 4 г в сутки) | Группа высокого риска | B/1; A/1; A/2 | 5 |
| При лактации — диуретики (фуросемид**, гидрохлоротиазид**, спиронолактон**): могут снижать выработку молока (B/3). При грудном вскармливании — урапидил** противопоказан. У женщин с ПЭ для послеродовой анальгезии — НПВС, кроме случаев неэффективности других анальгетиков | Лактация; послеродовая анальгезия при ПЭ | B/3; C/4; — | 3.10; 3.2 |
Наблюдение после родов
| Что | Как / сроки | УУР/УДД | Раздел КР |
|---|---|---|---|
| Наблюдение в ПИТ | До стабилизации состояния, минимум 24 часа | C/5 | 3.10 |
| Антигипертензивная терапия | Для профилактики тяжелой АГ, с учетом лактации. Высокий риск осложнений минимум 3 дня; АД и клиническое состояние — минимум каждые 4 часа (когда женщина не спит); продолжить прием препаратов; до 6-го дня после родов рассмотреть лечение любой АГ; затем отменять медленно, не резко | C/5 | 3.10 |
| Тяжелая АГ после родов | Цель САД <160 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст. При АД >150-160/100-110 мм рт. ст. более 15 минут или ДАД >120 мм рт. ст. с поражением органов-мишеней — препараты быстрого действия (нифедипин**, #нитроглицерин**) | C/5 | 3.10 |
| #Нитроглицерин** (схема 3.10) | «внутривенная инфузия, стартовая доза 5 мг/мин, далее увеличивать на 5 мг/мин каждые 5 минут (максимальная доза 200 мг/мин)» | — | 3.10 |
В тексте КР расхождение: §3.6 — «нитроглицерин** в виде инфузии по 5 мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин»; §3.10 — «стартовая доза 5 мг/мин, далее увеличивать на 5 мг/мин каждые 5 минут (максимальная доза 200 мг/мин)». Сверьтесь с полным текстом КР 637_2 (§3.6, §3.10). | |||
| Лактация: #нифедипин**, #эналаприл**, метилдопа** | #Эналаприл** 5-20 мг 1 раз в сутки, после кормления, максимальная суточная доза — 20 мг; контроль функции почек и калия. Метилдопа** может вызывать послеродовую депрессию. #Нифедипин** показан пациенткам старше 18 лет; #эналаприл** — старше 18 лет, с соотношением «пользы и риска» | C/5 | 3.10; Прил. А3.1 |
| Неэффективность монотерапии при лактации | Рассмотреть комбинацию #нифедипин** + #эналаприл** (C/5). При неэффективности этой схемы — добавить #атенолол** (12,5-25 мг 2 раза в сутки, максимально 75 мг 3 раза в сутки), «либо заменить один из используемых препаратов на данные препараты» (так в КР) | C/5 | 3.10 |
| Контроль АД | У каждой нормотензивной женщины без осложнений — в течение 6 часов после родов; минимум раз в день первые 5 дней; ежедневно в течение 1 недели после выписки | — | 3.10 |
| Выписка | Тяжелая АГ и тяжелая ПЭ во время беременности — не ранее 7 суток после родов | C/5 | 3.10 |
| Повторный осмотр | Все женщины, имевшие АГ при беременности, — через 3 месяца после родов: АД, анализы мочи и другие патологические анализы; при персистирующей протеинурии или АГ — обследование и лечение | — | 3.10 |
| Нет регресса ПЭ/HELLP через 48-72 часа после родов | Диагностировать другие варианты ТМА (ТТП, аГУС) | — | 1.6 |
Источник
- Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России, ID 637_2, 2024. cr.minzdrav.gov.ru
УУР — уровень убедительности рекомендаций (A, B, C). УДД — уровень достоверности доказательств (1–5). Знаки ** и # у препаратов сохранены как в тексте КР (по правилам оформления КР Минздрава: ** — препарат из перечня ЖНВЛП, # — применение вне показаний инструкции).
Краткое изложение для специалистов. Не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед применением сверяйтесь с полным текстом КР 637_2 в рубрикаторе Минздрава. Номер раздела КР указан в каждой строке.