Определение и классификация

Определение и классификация ГСД
Понятие	Что сказано в КР	Раздел КР
Гестационный сахарный диабет	«заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД)»	1.1
Ранний ГСД	Развившийся до 24 нед. беременности	1.5
Поздний ГСД	Развившийся после 24 недели беременности	1.5
Манифестный СД	Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥11,1 ммоль/л; HbA1c ≥6,5%. Ведение как при прегестационном СД, реклассификация диагноза после родов	2; 2.5
Клиника	В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД. Симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности (частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти)	1.6

Диагностика

Лабораторная диагностика ГСД нужна всем беременным, независимо от жалоб и факторов риска. Глюкозу определяют только в венозной плазме.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c
Показатель	ГСД	Манифестный СД	Раздел КР
Глюкоза венозной плазмы натощак (любой срок)	≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л	≥7,0 ммоль/л	2
ПГТТ с 75 г: натощак	≥ 5,1, но < 7,0 ммоль/л	—	2.3
ПГТТ с 75 г: через 1 час	≥ 10,0 ммоль/л	—	2.3
ПГТТ с 75 г: через 2 часа	≥ 8,5, но < 11,1 ммоль/л	≥11,1 ммоль/л	2; 2.3
Глюкоза венозной плазмы в любое время суток при симптомах гипергликемии	—	≥ 11,1 ммоль/л	2
HbA1c (стандарты DCCT, UKPDS)	Не используется для диагностики ГСД	≥ 6,5%. HbA1c подтверждают глюкозой венозной плазмы (натощак, в любое время дня или в ПГТТ), кроме очевидных симптомов гипергликемии. HbA1c 6,0-6,4% сам по себе не позволяет устанавливать диагноз	2; 2.3

Что, когда и кому
Что	Когда / кому	Критерий / условие	УУР/УДД	Раздел КР
Глюкоза венозной плазмы натощак	При первом обращении к врачу любой специальности, с 6-7 до 24 недели	Только венозная плазма, лаборатория; голодание не менее 8 и не более 14 часов	C/3	2.3
Глюкоза венозной плазмы натощак	Первый визит после 24-й недели	До ПГТТ; при <5,1 ммоль/л нужен ПГТТ	C/5	2.3
Диагноз ГСД по глюкозе натощак	Весь период гестации	Однократное определение ≥5,1, но <7,0 ммоль/л, в том числе после нормального ПГТТ	C/5	2
Исключить манифестный СД	Первое обращение, с 6-7 до 24 недели	Факторы риска: Приложение Г1	C/5	2.3
Антитела к антигенам островковых клеток (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A)	Два или более фактора риска СД 1 типа	Исключение манифестного СД	B/3	2.3
Дополнительное обследование	Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л	Подтвердить повторной глюкозой венозной плазмы или HbA1c, кроме несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами	C/5	2.3
В тексте КР расхождение: §2 — «В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне»; §2.3 — «При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c)». Сверьтесь с полным текстом КР 841_1 (§2, §2.3).
ПГТТ с 75 г	24-28 недель всем без прегестационного СД, без нарушения углеводного обмена в первой половине беременности или без раннего обследования	Пороги ГСД: таблица выше	C/5	2.3
ПГТТ до 32 недели	Высокий риск ГСД, размеры плода по УЗ-таблицам >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии, диспропорциональные размеры плода	Оптимальный срок 24-28 недель; ПГТТ «может быть проведен вплоть до 32 недели беременности», «но не позднее»	—	2.3
Только глюкоза натощак (без ПГТТ)	32 недели и позднее; макросомия по УЗИ (>90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее	ПГТТ на этом сроке не проводится	—	2.3
После бариатрических операций	Вся беременность	Диагностика ГСД только по глюкозе натощак. Диета как при ГСД с начала беременности, с 24-й недели самоконтроль глюкометром	—	2.3
Подготовка к ПГТТ	3 дня до теста	Обычное питание, не менее 150 г углеводов в день. Утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. Воду пить можно. Пациентка сидит, курение запрещено	—	2.3
Проведение ПГТТ	В течение 5 минут	75 грамм сухой декстрозы в 250-300 мл теплой (37-40оС) воды; декстрозы моногидрат 82,5 г. Пробы натощак, через 1 и 2 часа	—	2.3
Противопоказания к ПГТТ	—	ГСД/манифестный СД до 24 недели; мальабсорбция (резецированный желудок, бариатрические операции, демпинг-синдром); рвота, тошнота; острое воспалительное или инфекционное заболевание; обострение заболеваний ЖКТ; строгий постельный режим в стационаре при акушерских осложнениях. В этой когорте ПГТТ при необходимости — после расширения двигательной активности и отмены гипергликемических препаратов; после отмены глюкокортикоидов — через 3 дня	—	2.3
Направление к врачу-эндокринологу	Жалобы, факторы риска СД2 и результаты в категории манифестного СД	Эндокринолог решает вопрос о диагностике СД	C/5	2.5

Лечение

Ведение междисциплинарное: врач-акушер-гинеколог, врач-терапевт/врач-эндокринолог/врач общей практики (УУР C/5).

Целевые показатели самоконтроля гликемии (глюкометр, калиброванный по плазме)
Показатель	Цель	Раздел КР
Глюкоза натощак	< 5,1 ммоль/л	3.2
Через 1 час после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина)	< 7,0 ммоль/л	3.2
Через 2 часа после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина)	< 6,7 ммоль/л	3.2

Самоконтроль и мониторинг
Что	Кому / когда	Как часто / как	УУР/УДД	Раздел КР
Самоконтроль гликемии	Все с ГСД, до конца беременности	Ежедневно	B/3	3.2
Самоконтроль на диете	Только диетотерапия	Ежедневно утром натощак и через 1 час от начала основных приемов пищи	B/3 (у рекомендации о ежедневном самоконтроле; частота дана в комментарии к ней)	3.2
Самоконтроль на инсулине	Диета + инсулинотерапия	Ежедневно от 4 до 8 раз в сутки: натощак, перед основными приемами пищи, через 1 час после начала основных приемов пищи, перед сном, в 03.00, при плохом самочувствии	B/3 (у рекомендации о ежедневном самоконтроле; частота дана в комментарии к ней)	3.2
Дополнительно через 2 часа	Гастропатия, пища с большим количеством жира и белка, инсулин короткого действия, признаки макросомии при нормальной глюкозе натощак и через 1 час, морбидное ожирение	Цель менее 6,7 ммоль/л	—	3.2
Кетоновые тела в моче	При недостаточном потреблении калорий	Тест-полоски или лаборатория	C/3	3.2
Дневник самоконтроля	Все с ГСД	Глюкоза, питание, время и тип физической активности	C/4	3.2
Контроль массы тела	Все с ГСД	Еженедельно	C/4	7
Контроль АД	Все с ГСД, вся беременность	На приеме и дневник АД (2-4 раза в сутки)	B/3	7

Диета и физическая активность
Пункт	Что сказано в КР	УУР/УДД	Раздел КР
Модификация образа жизни	Всем беременным с ГСД (режим питания и физическая активность)	A/2	3.1
Углеводы в сутки	175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности; исключить углеводы с высоким ГИ, легко усваиваемые углеводы, транс-жиры	A/2 (у рекомендации о модификации образа жизни; количество углеводов дано в комментарии к ней)	3.1
В тексте КР расхождение: §3.1 — «с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания»; §3.1 — «в среднем 150- 175 г углеводов в сутки». Сверьтесь с полным текстом КР 841_1 (§3.1).
Распределение углеводов	3 основных и 2-3 дополнительных приема. Завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г; в среднем 150- 175 г в сутки	—	3.1
Интервалы	Между приемами пищи 2,5 - 3 часа; ночной перерыв не более 10 часов; для профилактики кетонурии дополнительный прием углеводов (12-15 г) перед сном или ночью	—	3.1
Пищевые волокна	Не менее 28 грамм в сутки	—	3.1
Ожирение	Насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров. Ограничение калорийности при ожирении по ИМТ до беременности и при патологической прибавке массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки	—	3.1
Сохраняющаяся гипергликемия после завтрака	Возможен белковожировой завтрак с исключением или минимумом сложных углеводов	—	3.1
Сахарозаменители	Сукралоза, стевиазит	—	3.1
Физическая активность	Рекомендуемый объём активности — 150-270 минут в неделю, предпочтительно равномерно по дням недели. Интенсивность занятий — по крайней мере умеренная	—	3.1; Прил. Г6

Инсулинотерапия
Препарат / ситуация	Старт и доза	Когда / титрация	УУР/УДД	Раздел КР
Показание к инсулину	Два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении диеты и физической активности	В течение 1-2 недель самоконтроля	B/1	3.3
Подбор дозы	Индивидуально, старт с малых доз	Титрация до целевых показателей; направить к эндокринологу/терапевту/врачу общей практики	C/5	3.3
Болюсный инсулин (A10AB) при превышении гликемии через 1 час после начала приема пищи	6 ЕД перед тем приемом пищи, после которого повышается глюкоза	Ультракороткий/короткий за 15-20/20-30 минут до еды; титрация каждые 3-4 дня на 1-2 Ед. Во второй половине беременности возможно ультракороткий за 20-30 минут, короткий за 40-60 минут	C/5 (у рекомендации об индивидуальном подборе дозы; схема дана в комментарии к ней)	3.3
Базальный инсулин (A10AC) при повышении гликемии натощак	0,1 Ед/кг (0,16 - 0,2 Ед/кг при избыточном весе/ожирении до беременности)	Однократно перед сном в 22-24.00; титрация каждые 3 дня на 2 Ед	C/5 (у рекомендации об индивидуальном подборе дозы; схема дана в комментарии к ней)	3.3
Манифестный СД: базис-болюсная терапия	0,4 МЕ/кг в сутки (0,5 МЕ/кг при избыточном весе/ожирении), 50% базальный и 50% болюсный; базальный не менее 0,1 Ед/кг	Титрация каждые 2-3 дня. Болюс 3 раза за 15-20 минут до еды: 40% перед завтраком, по 30% перед обедом и ужином	C/5 (у рекомендации об индивидуальном подборе дозы; схема дана в комментарии к ней)	3.3
Беременная с ГСД на диете: ОЖ плода >75 перцентиля или признаки диабетической фетопатии по УЗИ	Немедленная коррекция питания, контроль через 2 часа или НМГ/флэш-мониторирование 2-го или 3-го поколения	Рассмотреть болюсный инсулин	C/3	3.3
Препараты инсулина в беременность	Разрешенные к применению во время беременности (Приложение А3: аспарт, лизпро, растворимый человеческий, изофан, гларгин, детемир, деглудек)	Схема и тип подбираются индивидуально	—	3.3; Прил. А3

УЗИ, КТГ и родоразрешение

УЗИ и КТГ плода
Что	Когда / как часто	УУР/УДД	Раздел КР
УЗИ плода (фетопатия, многоводие, состояние плода)	28-29 недель	C/3	3.4
УЗИ плода далее	Без фетопатии в 28-29 недель: не реже 1 раза в 4 недели. При фетопатии: не реже 1 раза в 3 недели или чаще	C/3	3.4
Признаки диабетической фетопатии по УЗИ	Асимметричная макросомия (живот более 90 перцентиля при нормальных головке и бедре); подкожно-жировая клетчатка груди и живота > 0,5 см; двойной контур головки; буккальный индекс более 0.9; клетчатка шеи > 0,32 см; гепатомегалия; кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 50%). Признаки не стандартизированы по срокам беременности и могут быть неспецифичны	—	3.4
В тексте КР расхождение: §3.4 — «1. Выявления асимметричной макросомии»; §3.4 — «симметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии». Сверьтесь с полным текстом КР 841_1 (§3.4).
Роль УЗИ-данных	Акушер-гинеколог сообщает о макросомии/фетопатии терапевту/эндокринологу для своевременного назначения инсулинотерапии	—	3.4
КТГ плода	С 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель не реже 1 раза в 7 дней или чаще	C/3	3.4
Профилактика РДС глюкокортикоидами	Угроза/начавшиеся преждевременные роды, ПРПО в 24 0/7 - 33 6/7 недель, а также «при наличии клинической целесообразности (плохой гликемический контроль, отсутствие ранее проведенного курса антенатальной профилактики)». Гликемия может временно вырасти: усилить самоконтроль, при необходимости корректировать дозу инсулина	C/5	3.4

Родоразрешение
Что	Условие / срок	УУР/УДД	Раздел КР
Определить тактику родоразрешения	36 недель, по наличию акушерских осложнений матери и плода	C/5	3.5
Срок родов при осложнениях	Не позднее 39 недель (гипертензивные осложнения, преэклампсия, протеинурия, вызванная беременностью; макросомия, фетопатия, ЗРП, нарастающее многоводие, дистресс плода)	C/4	3.5
Срок родов без осложнений	Не позднее 40 6/7-й недели	C/4	3.5
Кесарево сечение	По общепринятым показаниям, а также при фетопатии и предполагаемой массе плода > 4500г в 38-39 недель при отсутствии неосложненных самопроизвольных родов крупным плодом в анамнезе	C/4 (у рекомендации о родах не позднее 40 6/7 недели; показания к КС даны в комментарии к ней)	3.5
Преиндукция, индукция, обезболивание, непрерывная КТГ в родах	Согласно действующим протоколам	C/5	3.5
Гликемия в родах	Только у получавших инсулин: 1 раз каждые 2-2,5 часа	C/5	3.5
Гипогликемия в родах после пролонгированного инсулина	Легко усваиваемые углеводы (сок, сахар) или внутривенно декстроза**	C/5	3.5

Когда госпитализировать / направить

Госпитализация и направление
Ситуация	Что делать	УУР/УДД	Раздел КР
ГСД, назначен инсулин, нет акушерских осложнений	Госпитализация не требуется	—	3.3
Акушерские осложнения матери и/или плода	Плановая госпитализация не позднее 38 недель в стационар 3-го уровня	—	6
Нет акушерских осложнений	Плановая госпитализация не позднее 40 недель в стационар 2-3-го уровня, если роды не начались раньше	—	6
Экстренная госпитализация	По общепринятым в акушерстве показаниям	—	6
Назначение инсулина	Направить к врачу-эндокринологу/врачу-терапевту/врачу общей практики	—	3.3
Подозрение на осложнения ГСД или беременности	Консультации офтальмолога, нефролога, кардиолога	C/5	2.5
Подозрение на манифестный СД	Направить к врачу-эндокринологу	C/5	2.5

Не рекомендуется

Что не делать
Что	Почему / уточнение	УУР/УДД	Раздел КР
HbA1c для диагностики ГСД	Не рекомендуется	C/4	2.3
Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД	Неблагоприятное воздействие на плод. Метформин**, назначенный до беременности, отменить при выявлении беременности; прием в ранние сроки не показание к прерыванию	C/5	3.3
Глюкоза в сыворотке или цельной капиллярной крови, индивидуальные глюкометры для диагностики	Не допускается / запрещено; только венозная плазма в лаборатории	—	2.3
ПГТТ на сроке 32 недели и позднее	Не проводится; только глюкоза натощак	—	2.3
Досрочное родоразрешение только из-за ГСД	Проводится только по общепринятым в акушерстве показаниям	—	3.5

Наблюдение после родов

После родов
Что	Когда	УУР/УДД	Раздел КР
Отменить инсулинотерапию	После родов у всех с ГСД	C/5	3.5
Глюкоза венозной плазмы натощак	В течение первых двух суток после родов	C/5	3.5
ПГТТ для реклассификации	Через 4-12 недель после родов при глюкозе натощак <7,0 ммоль/л; срок указать в выписном эпикризе	C/3	3.5
Манифестный СД во время беременности	Обязательная реклассификация диагноза после родов	—	2.5
Модификация образа жизни, наблюдение эндокринолога	Женщинам высокого риска СД2, для профилактики СД 2 типа. Всем после ГСД: модификация образа жизни и наблюдение эндокринолога; при факторах риска СД2 обследование при планировании беременности	A/2 (у рекомендации для женщин высокого риска СД2; пункты для всех после ГСД даны в комментариях)	5; 3.5

Источник

Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет». Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Минздрав России, ID 841_1, 2024. cr.minzdrav.gov.ru

УУР — уровень убедительности рекомендаций (A, B, C). УДД — уровень достоверности доказательств (1–5). Знаки ** и # у препаратов сохранены как в тексте КР (по правилам оформления КР Минздрава: ** — препарат из перечня ЖНВЛП, # — применение вне показаний инструкции).

Краткое изложение для специалистов. Не заменяет полный текст клинических рекомендаций. Перед применением сверяйтесь с полным текстом КР 841_1 в рубрикаторе Минздрава. Номер раздела КР указан в каждой строке.

Гестационный сахарный диабет — клинические рекомендации кратко (2024)

Как диагностировать и лечить гестационный сахарный диабет по КР 2024?